Behandling af tempooro-myofascial lidelse af muskeloprindelse ved hjælp af botulinumtoksin: en prospektiv undersøgelse

Indledning Temporomandibulære lidelser (TMD) er en gruppe af tilstande, der involverer det temporomandibulære led (TMJ), tyggemuskler og tilhørende strukturer. Dette brede kompleks af funktionelle lidelser påvirker ofte ansigt og kæber, hvilket forårsager kroniske smerter, ørepine, hovedpine, migræne, nakkesmerter og dysfunktion hos mange mennesker 1,2,3,4,5,6. Konservativ behandling for TMD svarer til den for andre muskuloskeletale lidelser. Farmakologisk terapi omfatter brugen af ​​anti-inflammatorisk medicin, muskelafslappende midler eller opioidanalgetika7,8,9,10. Fysiske behandlinger omfatter tandskinner, rettet fysioterapi, fugtig varmeterapi, blød kost, massage og akupunktur11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. I den yderste ende af spektret omfatter kirurgisk behandling arthrocentese, artroskopi og åbne ledprocedurer26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42 ,43,44. Nogle patienter kan finde lindring med en kombination af disse tidligere nævnte interventioner; ingen af ​​disse har dog vist sig at være konsekvent effektive. Åbne ledprocedurer er ikke reversible, mens anti-inflammatorisk medicin og narkotika kan have uønskede bivirkninger på henholdsvis mave-tarm- og centralnervesystemet. Desuden føler mange patienter, der lider af alvorlige kroniske smerter, ikke lindring med selv de stærkeste narkotiske analgetika45,46.

TMD har en kompleks ætiologi bestående af komponenter fra indre forstyrrelse af leddet, artralgi og/eller en komponent af myofascial smerte og muskelhyperaktivitet1,2,3,4. En behandling, der har høj specificitet og lave bivirkninger, der udelukkende er rettet mod det muskulære aspekt, som viser sig med tegn og symptomer på triggerpunkter, sammentrækninger og bruxisme, kunne producere en anden interventionsvej med betydeligt potentiale. For nylig har brugen af ​​botulinumtoksin vist sig effektiv og har potentialet til at være et sådant middel til behandling af patienter, der lider af TMD og andre orofaciale smertetilstande47,48,49,50,51,52,53,54,55.

Botulinumtoksiner er eksotoksiner afledt af Clostridium botulinum, en gram-positiv, anaerob, sporedannende organisme. Der er 8 forskellige undertyper; type A (BTX-A) er blevet brugt i nyere undersøgelser til behandling af motoriske lidelser såsom cervikal dystoni eller den hyperaktive muskulære komponent af TMD53,54,55. Den specifikke virkningsmetode for botulinumtoksin er på perifere synapser. I den synaptiske kløft bringes botulinumtoksinet ind i den præsynaptiske celle ved endocytose. Det virker ved at blokere den calciuminducerede frigivelse af acetylcholin ved selektiv proteolyse af synaptomal-associerede proteiner (SNAP)47,48,4,50,51,52,53,54,55. Hæmning af acytelcholin forårsager således en hæmning af muskulær hyperaktivitet.

Botulinumtoksin har en række indikationer godkendt af Food and Drug Administration såsom terapeutisk behandling af cervikal dystoni, kosmetisk brug såsom glabellar linjer og et bredt spektrum af off-label anvendelser såsom ekstracervikal spasticitet, cerebral parese, spasticitet efter slagtilfælde, neurologisk , dermatologiske og gastrointestinale lidelser56. Off-label brug af et licenseret lægemiddel eller biologisk produkt forekommer med en bred vifte af produkter57,58,59.

Formålet med undersøgelsen Vi sigter mod at behandle TMD af muskulær oprindelse ved hjælp af Botulinum toksin-injektioner i triggerpunkterne.

Metode Vores undersøgelse vil indskrive selektive patienter, der går i mund- og kæbekirurgisk klinik på Health Sciences Center og på University of Manitoba College of Dentistry over en 2-årig periode. Emner vil blive rekrutteret fra henvisninger, der kommer til Health Sciences Center og College of Dentistry. Designet vil være et prospektivt studie efter subjektive udfald såsom smerte og orofacial funktion på en visuel analog skala samt objektive resultater såsom maksimal interincisal mundåbning, ømhed til palpation af temporalis og tyggemuskler, maksimal bidkraft målt ved elektromyogram og reduktion af muskelmasse på grund af muskelatrofi. Disse resultater har en mærkbar indflydelse på patientens livskvalitet og giver subjektive og objektive målinger til analyse og undersøgelse.

Inklusionskriterier for patienter, der er inkluderet i denne undersøgelse omfatter: deltagere med triggerpunkter i deres tyggemuskler, herunder, men ikke begrænset til: tyggemuskler og temporalis enten bilaterale eller unilaterale og for det andet har prøvet konservativ behandling i mindst 3 måneder og har vist sig at være refraktære til disse indgreb. Eksklusionskriterier omfatter: deltagere, der ikke opfylder inklusionskriterierne, i øjeblikket ammer eller er gravide, deltagere, hvis TMD ikke er muskulær af oprindelse, manglende evne til at tale eller forstå engelsk, manglende evne til at give meningsfuldt informeret samtykke på grund af fysisk, kognitiv eller psykiatrisk funktionsnedsættelse , en tidligere kendt allergi over for botulinumtoksin, multipel sklerose, allerede eksisterende neuromuskulære lidelser, Lambert-Eaton syndrom eller kroniske centralt medierede neuralgiske smertepatienter.

Inden tilmelding vil der blive indhentet informeret samtykke fra hver patient. Informeret samtykke vil bestå af en grundig indledende evaluering og samtale. Hvis patienten vurderes at være egnet til undersøgelsen, vil patienten blive informeret om alle risici og potentielle konsekvenser af undersøgelsen. Yderligere oplysninger vil blive givet om fordele, omkostninger og tid, der kræves. Under det informerede samtykke vil hovedefterforskeren og mindst én supervisor være til stede for at besvare eventuelle spørgsmål. Patienterne vil få tid til at tænke over deres beslutning og diskutere med familiemedlemmer og deres familielæge. En fremtidig aftale kan laves for at indhente samtykke og vil blive bevidnet af den primære investigator, en supervisor og en OMFS-assistent, der ikke har nogen forbindelse med undersøgelsen.

Ved den indledende vurdering vil der blive taget flere målinger (se vedhæftet klinisk vurderingsskema). Derudover vil der blive aftalt tid til, at patienten får deres maksimale bidkraft registreret præ-injektion med brug af EMG.

BTX-A vil blive rekonstitueret som anvist af producenten. 2,5 ml fortynder (0,9 % saltvand) pr. 100 U hætteglas vil blive brugt til at rekonstituere opløsningen, mens den hvirvles. Dette skaber en opløsning med en koncentration på 4 U/0,1 ml. Patienterne vil blive siddende, og alle sædvanlige forholdsregler vedrørende sterilitet og hudforberedelse vil blive gennemført (dvs. spritservietter) Injektioner vil blive administreret ensidigt og/eller bilateralt i overensstemmelse med topografien af ​​de tilsvarende muskler (temporalis og tygge) i områder med maksimal ømhed og smerte. Engangs-insulinsprøjter af plast med 30 gauge kanyler vil blive brugt til at injicere 30 E intramuskulært i hver masseter, fordelt jævnt på 5 steder, og 20 E vil blive injiceret i hver temporalis, fordelt jævnt over 5 steder. Injektioner vil blive gennemført af den primære investigator og supervisorer, som vil blive trænet i botulinumtoksin-injektioner.

Patienterne vil have planlagte opfølgninger 1 uge, 1 måned, 3 måneder og 6 måneder efter injektion. En yderligere opfølgning vil blive foretaget dagen efter injektionen. Den kliniske vurderingsformular vil blive brugt af hovedinvestigatoren til at tage målinger ved hver opfølgningsaftale, undtagen EMG-aflæsninger, som kun vil blive foretaget ved den indledende vurdering og 3 måneders opfølgningsaftaler. Dette vil give i alt 5 vurderinger (inklusive den indledende vurdering). I løbet af denne periode vil patienterne blive bedt om at stoppe enhver behandling for deres TMD bortset fra analgetika efter behov.

Subjektive smertescore vil blive vurderet på en visuel analog skala (VAS), hvor 0 er ingen smerte, og 10 er den værste ansigts- eller kæbesmerter, de nogensinde har oplevet. Subjektive funktionsvurderinger vil også blive vurderet med VAS, hvor 0 betyder ingen begrænsning og 10 angiver alvorlig begrænsning med skalaer til at tygge, drikke, motionere, spise hård mad, spise blød mad, smile eller grine, rense tænder, gabe, synke og tale. Objektivt vil bevægelsesområdet blive vurderet med en Boley-måler mellem den samme øvre og nedre fortænder hver gang. Palpationsømhed vil blive objektivt vurderet i bilaterale temporalis og tyggemuskler. Smerte til tryk vil blive rangeret fra 0 til 5, hvor 0 indikerer ingen smerte og 5 repræsenterer ekstrem invaliderende smerte. Tilføjelse af hver score vil give en sammensat score af den samlede ansigtsømhed ud af en maksimal score på 24 (2 områder X 6 scorer X bilateralt). Alle bedømmelser vil blive gennemført af den samme eksaminator hver gang på samme tidspunkt af dagen. Til sidst vil der blive taget en måling af ansigtets bredde. Et punkt, der er underordnet hver øreflip bilateralt, vil blive markeret, ligesom et punkt på mentonen vil blive valgt og registreret. Afstanden ensidigt fra en lobule til menton vil blive målt for venstre og højre side, og en total afstand vil også blive beregnet for at vurdere ansigtsbredden. Dette vil blive brugt til at bestemme den kosmetiske ændring på grund af manglende brug atrofi 60.

Bivirkninger kan omfatte, men er ikke begrænset til: forbigående ansigtsasymmetri under dynamiske bevægelser, dysfagi, ptosis, erytematøs misfarvning eller ødem på injektionsstedet, udslæt og besvær med at tygge hård mad 61. Ethvert forsøg vil blive gjort for at sikre injektion af botulinum på det relevante sted. Aspiration før hver injektion hjælper med at forhindre eventuelle intravaskulære og systemiske virkninger, mens korrekt patientpositionering og korrekt identifikation af stedet vil hjælpe med at forhindre uønskede bivirkninger såsom ptosis. Hvis der udvikles udslæt, vil Benadryl være den første medicin, der gives umiddelbart efterfulgt af en flere dages behandling med Benadryl derhjemme. I tilfælde af en akut reaktion vil der blive foretaget passende behandling på klinikken og om nødvendigt henvisning til en passende service. På grund af passage over moderkagen er brugen under graviditet også kontraindiceret. Alle patienter, der i øjeblikket ammer eller er gravide, vil blive udelukket fra undersøgelsen62.

Finansiering til undersøgelsen vil blive givet ved ansøgning til forskningsstipendier gennem University of Manitoba og den canadiske sammenslutning af mund- og kæbekirurger.

Forventede resultater Vi forventer, at triggerpunkter hos disse patienter forsvinder, og at de tilhørende muskler bliver delvist lammet og afslappet. Vi forventer derfor, at TMJ-belastningen vil blive reduceret, og at patientens generelle funktionsevne vil øges. Vi forventer også, at muskelhypertrofivolumen fra hyperaktivitet vil falde på grund af manglende brug atrofi og påvirke deres kosmetiske image positivt. Samlet set håber vi, at disse ændringer vil resultere i en reduktion af smerter og hovedpine, hvilket vil forbedre deltagerens kost, ernæring, psykiske velvære og livskvalitet.

Vi forventer, at denne undersøgelse vil blive offentliggjort i International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, og at resultaterne vil blive præsenteret på det internationale møde for Oral and Maxillofacial Surgeons i 2018.