Лечение височно-миофасциального расстройства мышечного происхождения с использованием ботулотоксина: проспективное исследование

Введение Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) представляют собой группу состояний, затрагивающих височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), жевательные мышцы и связанные с ними структуры. Этот широкий комплекс функциональных расстройств часто поражает лицо и челюсти, вызывая хронические боли, боли в ушах, головные боли, мигрени, боли в шее и дисфункцию у многих людей 1,2,3,4,5,6. Консервативное лечение ВНЧС аналогично лечению других заболеваний опорно-двигательного аппарата. Фармакотерапия включает использование противовоспалительных препаратов, миорелаксантов или опиоидных анальгетиков7,8,9,10. Физические методы лечения включают зубные шины, направленную физиотерапию, влажную тепловую терапию, мягкую диету, массаж и иглоукалывание11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. На крайнем конце спектра хирургическое лечение включает артроцентез, артроскопию и открытые операции на суставах26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42 ,43,44. Некоторым пациентам может помочь комбинация этих ранее упомянутых вмешательств; однако ни один из них не доказал свою постоянную эффективность. Открытые операции на суставах необратимы, в то время как противовоспалительные препараты и наркотики могут иметь нежелательные побочные эффекты на желудочно-кишечный тракт и центральную нервную систему соответственно. Кроме того, многие пациенты, страдающие от сильной хронической боли, не чувствуют облегчения даже при применении самых сильных наркотических анальгетиков45,46.

ВНЧС имеет сложную этиологию, состоящую из компонентов внутреннего расстройства сустава, артралгии и/или компонента миофасциальной боли и мышечной гиперактивности1,2,3,4. Лечение с высокой специфичностью и низким уровнем побочных эффектов, направленное исключительно на мышечный аспект, который проявляется признаками и симптомами триггерных точек, сжимания и бруксизма, может стать еще одним направлением вмешательства со значительным потенциалом. В последнее время использование ботулинического токсина доказало свою эффективность и потенциально может быть таким средством для лечения пациентов, страдающих от ДВНЧС и других орофациальных болей47,48,49,50,51,52,53,54,55.

Ботулинические токсины представляют собой экзотоксины, полученные из Clostridium botulinum, грамположительного анаэробного спорообразующего организма. Есть 8 различных подтипов; тип А (BTX-A) использовался в недавних исследованиях для лечения двигательных расстройств, таких как цервикальная дистония или гиперактивный мышечный компонент ВНЧС53,54,55. Специфический метод действия ботулотоксина – на периферические синапсы. В синаптической щели ботулинический токсин попадает в пресинаптические клетки путем эндоцитоза. Он действует, блокируя индуцированное кальцием высвобождение ацетилхолина путем селективного протеолиза синаптомально-ассоциированных белков (SNAP)47,48,4,50,51,52,53,54,55. Таким образом, ингибирование ацетелхолина вызывает торможение мышечной гиперактивности.

Ботулинический токсин имеет ряд показаний, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, таких как терапевтическое лечение цервикальной дистонии, косметическое использование, такое как межбровные морщины, и широкий спектр нестандартных применений, таких как экстрацервикальная спастичность, церебральный паралич, постинсультная спастичность, неврологические , дерматологические и желудочно-кишечные расстройства56. Использование лицензированного лекарственного средства или биологического продукта не по прямому назначению происходит с широким спектром продуктов57,58,59.

Цель исследования Мы стремимся лечить ВНЧС мышечного происхождения с помощью инъекций ботулотоксина в триггерные точки.

Метод. В нашем исследовании будут отобраны пациенты, посещающие клинику челюстно-лицевой хирургии Центра медицинских наук и Стоматологического колледжа Университета Манитобы в течение 2 лет. Субъекты будут набираться по направлениям, поступающим в Центр медицинских наук и Стоматологический колледж. План будет представлять собой проспективное исследование с учетом субъективных результатов, таких как боль и орофациальная функция по визуальной аналоговой шкале, а также объективных результатов, таких как максимальное межрезцовое открытие рта, болезненность при пальпации височной и жевательной мышц, максимальная сила укуса, измеренная с помощью электромиограммы и уменьшение мышечной массы из-за атрофии мышц без их использования. Эти результаты оказывают заметное влияние на качество жизни пациента и обеспечивают субъективные и объективные измерения для анализа и изучения.

Критерии включения для пациентов, включенных в это исследование, включают: наличие у участников триггерных точек в жевательных мышцах, включая, помимо прочего: жевательные и височные мышцы, двусторонние или односторонние, и, во-вторых, попытки консервативного лечения в течение не менее 3 месяцев и продемонстрировали рефрактерность. к этим вмешательствам. Критерии исключения включают: участников, которые не удовлетворяют критериям включения, в настоящее время кормят грудью или беременны, участники, у которых ВНЧС не мышечного происхождения, неспособность говорить или понимать по-английски, неспособность дать осмысленное информированное согласие из-за физической, когнитивной или психической инвалидности , ранее известная аллергия на ботулинический токсин, рассеянный склероз, ранее существовавшие нервно-мышечные расстройства, синдром Ламберта-Итона или пациенты с хронической центральной невралгической болью.

Перед включением в исследование от каждого пациента будет получено информированное согласие. Информированное согласие будет состоять из тщательной первоначальной оценки и интервью. Если пациент признан пригодным для участия в исследовании, он будет проинформирован обо всех рисках и возможных последствиях исследования. Будет предоставлена ​​дополнительная информация о преимуществах, стоимости и требуемом времени. Во время информированного согласия главный исследователь и по крайней мере один руководитель будут присутствовать, чтобы ответить на любые вопросы. Пациентам будет предоставлено время, чтобы обдумать свое решение и обсудить его с членами семьи и семейным врачом. Для получения согласия может быть назначена встреча в будущем, и она будет засвидетельствована главным исследователем, руководителем и ассистентом OMFS, который не имеет отношения к исследованию.

При первоначальной оценке будет проведено несколько измерений (см. прилагаемую форму клинической оценки). Кроме того, пациенту будет назначено посещение для регистрации максимальной силы укуса перед инъекцией с использованием ЭМГ.

BTX-A будет восстановлен в соответствии с указаниями производителя. 2,5 мл разбавителя (0,9% физиологический раствор) на флакон 100 ЕД будут использоваться для восстановления раствора при закручивании. Это создает решение с концентрацией 4 U/0,1 мл. Пациенты будут сидеть, и все обычные меры предосторожности по стерильности и подготовке кожи будут выполнены (т. спиртовые салфетки) Инъекции будут вводиться односторонне и/или двусторонне в соответствии с топографией соответствующих мышц (височной и жевательной) в области максимальной болезненности и боли. Пластиковые одноразовые инсулиновые шприцы с иглами калибра 30 будут использоваться для внутримышечной инъекции 30 ЕД в каждую жевательную мышцу, равномерно разделенную на 5 участков, и 20 ЕД будут введены в каждую височную мышцу, равномерно разделенные на 5 участков. Инъекции будут выполняться главным исследователем и супервайзерами, которые будут обучены инъекциям ботулинического токсина.

Пациенты будут проходить запланированное наблюдение через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после инъекции. Дополнительный контрольный звонок будет сделан на следующий день после инъекции. Форма клинической оценки будет использоваться главным исследователем для проведения измерений при каждом последующем посещении, за исключением показаний ЭМГ, которые будут выполняться только при первоначальной оценке и последующем приеме через 3 месяца. Это обеспечит в общей сложности 5 оценок (включая начальную оценку). В течение этого периода времени пациентов попросят прекратить любое лечение их ВНЧС, кроме анальгетиков, если это необходимо.

Субъективные оценки боли будут оцениваться по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 — отсутствие боли, а 10 — сильная боль в лице или челюсти, которую они когда-либо испытывали. Субъективные функциональные оценки также будут оцениваться с помощью ВАШ, где 0 означает отсутствие ограничений, а 10 указывает на серьезное ограничение со шкалами жевания, питья, физических упражнений, приема твердой и мягкой пищи, улыбки или смеха, чистки зубов, зевоты, глотания и разговора. Объективно диапазон движений будет каждый раз оцениваться с помощью датчика Боли между одними и теми же верхними и нижними резцами. Болезненность при пальпации будет объективно оцениваться в двусторонних височных и жевательных мышцах. Отношение боли к давлению оценивается по шкале от 0 до 5, где 0 указывает на отсутствие боли, а 5 — на сильную изнурительную боль. Сложение каждого балла даст составной балл общей болезненности лица из максимального балла 24 (2 области X 6 баллов X с обеих сторон). Все оценки будут выполняться одним и тем же экзаменатором каждый раз в одно и то же время суток. Наконец, будет проведено измерение ширины лица. Будет отмечена точка ниже каждой мочки уха с двух сторон, а также будет выбрана и записана точка на ментоне. Одностороннее расстояние от одной дольки до ментона будет измеряться для левой и правой сторон, а также будет рассчитано общее расстояние для оценки ширины лица. Это будет использоваться для определения косметических изменений из-за атрофии без использования 60.

Побочные эффекты могут включать, но не ограничиваются: временную асимметрию лица во время динамических движений, дисфагию, птоз, эритематозное изменение цвета или отек в месте инъекции, сыпь и трудности с пережевыванием твердой пищи 61. Будут предприняты все усилия, чтобы обеспечить инъекцию ботулина в соответствующем месте. Аспирация перед каждой инъекцией поможет предотвратить любые внутрисосудистые и системные эффекты, а правильное положение пациента и правильная идентификация места инъекции помогут предотвратить нежелательные побочные эффекты, такие как птоз. Если появляется сыпь, Бенадрил будет препаратом первой линии, назначаемым сразу же после нескольких дней курса Бенадрила в домашних условиях. В случае внезапной реакции адекватное лечение будет предпринято в клинике и, при необходимости, направлено в соответствующую службу. В связи с прохождением через плаценту применение при беременности также противопоказано. Все пациентки, которые в настоящее время кормят грудью или беременны, будут исключены из исследования62.

Финансирование исследования будет осуществляться путем подачи заявок на исследовательские гранты Университета Манитобы и Канадской ассоциации челюстно-лицевых хирургов.

Ожидаемые результаты Мы ожидаем, что триггерные точки у этих пациентов исчезнут, а связанные с ними мышцы станут частично парализованными и расслабленными. Следовательно, мы ожидаем, что нагрузка на височно-нижнечелюстной сустав уменьшится, а общая функциональная способность пациента повысится. Мы также ожидаем, что объем мышечной гипертрофии от гиперактивности уменьшится из-за атрофии бездействия и положительно повлияет на их косметический вид. В целом, мы надеемся, что эти изменения приведут к уменьшению болей и головных болей, что, следовательно, улучшит диету, питание, психологическое благополучие и качество жизни участников.

Мы ожидаем, что это исследование будет опубликовано в Международном журнале челюстно-лицевой хирургии, а результаты будут представлены на Международной встрече челюстно-лицевых хирургов в 2018 году.