보툴리눔 독소를 이용한 근육 기원의 측두근막 장애의 치료: 전향적 연구

서론 측두하악 장애(TMD)는 측두하악 관절(TMJ), 저작근 및 관련 구조와 관련된 상태 그룹입니다. 이 광범위한 복합 기능 장애는 종종 얼굴과 턱에 영향을 미쳐 많은 사람들에게 만성 통증, 귀앓이, 두통, 편두통, 목 통증 및 기능 장애를 유발합니다 1,2,3,4,5,6. TMD에 대한 보존적 치료는 다른 근골격 질환의 치료와 유사합니다. 약물 요법에는 항염증제, 근육 이완제 또는 오피오이드 진통제 사용이 포함됩니다7,8,9,10. 물리적 치료에는 치과용 부목, 직접 물리 요법, 습열 요법, 부드러운 식이 요법, 마사지 및 침술이 포함됩니다11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. 스펙트럼의 극단에서 수술 관리에는 관절천자, 관절경 및 개방 관절 절차가 포함됩니다26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42 ,43,44. 일부 환자는 앞서 언급한 개입을 조합하여 안도감을 찾을 수 있습니다. 그러나 이들 중 어느 것도 일관되게 효과적인 것으로 입증되지 않았습니다. 개방형 관절 시술은 되돌릴 수 없는 반면 소염제와 마약은 각각 위장관과 중추신경계에 바람직하지 않은 부작용을 일으킬 수 있습니다. 더욱이, 심한 만성 통증을 앓고 있는 많은 환자들은 가장 강력한 마약성 진통제에도 안도감을 느끼지 않습니다45,46.

TMD는 관절의 내부 장애, 관절통 및/또는 근막 통증 및 근육 과잉 활동의 구성 요소로 구성된 복잡한 병인을 가지고 있습니다1,2,3,4. 통증유발점, 이악물기, 이갈이 등의 징후와 증상을 나타내는 근육 측면에서만 높은 특이성과 낮은 부작용을 갖는 치료는 상당한 잠재력을 지닌 또 다른 중재 방법을 제시할 수 있습니다. 최근에 보툴리눔 독소의 사용은 효과가 입증되었으며 TMD 및 기타 구강 안면 통증 상태를 앓고 있는 환자의 치료에 그러한 제제가 될 가능성이 있습니다47,48,49,50,51,52,53,54,55.

보툴리눔 독소는 그람 양성, 혐기성, 포자 형성 유기체인 클로스트리디움 보툴리눔에서 유래한 외독소입니다. 8가지 하위 유형이 있습니다. A형(BTX-A)은 경추 근긴장이상증 또는 TMD의 과활동성 근육 구성 요소와 같은 운동 장애의 치료를 위한 최근 연구에서 사용되었습니다53,54,55. 보툴리눔 독소의 구체적인 작용 방식은 말초 시냅스입니다. 시냅스 간극에서 보툴리눔 독소는 세포내이입에 의해 시냅스전 세포로 유입됩니다. 그것은 시냅스 관련 단백질(SNAP)47,48,4,50,51,52,53,54,55의 선택적 단백질 분해에 의한 아세틸콜린의 칼슘 유도 방출을 차단함으로써 작용합니다. 따라서 아시텔콜린의 억제는 근육의 기능 항진을 억제합니다.

보툴리눔 독소는 자궁경부 근긴장 이상증의 치료, 미간주름과 같은 미용 용도, 자궁경부외 경직, 뇌성마비, 뇌졸중 후 경직, 신경학적 용도와 같은 광범위한 오프라벨 용도와 같이 식품의약국(FDA)에서 승인한 적응증이 많습니다. , 피부과 및 위장 장애56. 허가된 약물 또는 생물학적 제품의 오프라벨 사용은 다양한 제품에서 발생합니다57,58,59.

연구 목적 우리는 트리거 포인트에 보툴리눔 독소 주사를 사용하여 근육 기원의 TMD를 치료하는 것을 목표로 합니다.

방법 우리의 연구는 2년 동안 건강 과학 센터와 매니토바 대학 치과 대학의 구강 및 악안면 외과 클리닉에 참석하는 선택적 환자를 등록합니다. 과목은 건강 과학 센터 및 치과 대학에 오는 추천에서 모집됩니다. 디자인은 시각 아날로그 척도에서 통증 및 안면 기능과 같은 주관적 결과뿐만 아니라 최대 절치간 개구, 측두근 및 깨물근 촉진에 대한 압통, 근전도에 의해 측정된 최대 교합력 및 근육 불사용 위축으로 인한 근육 부피 감소. 이러한 결과는 환자의 삶의 질에 상당한 영향을 미치며 분석 및 연구를 위한 주관적이고 객관적인 측정을 제공합니다.

이 연구에 등록된 환자에 대한 포함 기준은 다음을 포함합니다: 저작근에 통증유발점이 있는 참가자: 깨물근 및 관자놀이를 포함하되 이에 국한되지 않음양측 또는 일측이며 두 번째로 최소 3개월 동안 보존적 관리를 시도했으며 불응성인 것으로 나타났습니다. 이러한 개입에. 제외 기준: 포함 기준을 충족하지 않는 참가자, 현재 모유 수유 중이거나 임신 중인 참가자, TMD가 근육질이 아닌 참가자, 영어를 말하거나 이해하지 못하는 참가자, 신체적, 인지적 또는 정신 장애로 인해 의미 있는 정보에 입각한 동의를 제공할 수 없는 경우 , 보툴리눔 독소에 대한 이전에 알려진 알레르기, 다발성 경화증, 기존 신경근 장애, Lambert-Eaton 증후군 또는 만성 중추 매개 신경통 환자.

등록하기 전에 각 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻습니다. 사전 동의는 철저한 초기 평가 및 인터뷰로 구성됩니다. 환자가 연구에 적합하다고 평가되면 환자는 연구의 모든 위험과 잠재적 결과에 대해 알릴 것입니다. 필요한 혜택, 비용 및 시간에 대한 추가 정보가 제공됩니다. 정보에 입각한 동의가 진행되는 동안 연구 책임자와 최소 1명의 감독관이 참석하여 질문에 답변합니다. 환자는 자신의 결정에 대해 생각하고 가족 구성원 및 가정의와 논의할 시간을 갖게 됩니다. 동의를 얻기 위해 향후 약속을 할 수 있으며 연구와 관련이 없는 주임 조사관, 감독관 및 OMFS 보조원이 입회할 것입니다.

초기 평가에서 여러 측정이 수행됩니다(첨부된 임상 평가 양식 참조). 또한 환자가 EMG를 사용하여 주사 전 등록된 최대 교합력을 갖도록 약속을 잡을 것입니다.

BTX-A는 제조업체의 지시에 따라 재구성됩니다. 100U 바이알당 2.5mL의 희석제(0.9% 식염수)를 사용하여 소용돌이치는 동안 용액을 재구성합니다. 이렇게 하면 농도가 4U/0.1mL인 용액이 생성됩니다. 환자를 앉히고 불임 및 피부 준비에 대한 모든 일반적인 예방 조치를 완료합니다(예: 알코올 티슈) 주사는 해당 근육(측두근 및 깨물근)의 형태에 따라 최대 압통 및 통증 부위에 일측 및/또는 양측으로 투여됩니다. 30게이지 바늘이 있는 플라스틱 일회용 인슐린 주사기를 사용하여 30U를 각 교근에 5개 부위로 균등하게 나누어 근육 주사하고 20U를 5개 부위에 균등하게 나누어 각 관자근에 주사합니다. 주사는 보툴리눔 독소 주사에 대해 교육을 받을 수석 연구원 및 감독관에 의해 완료됩니다.

환자는 주사 후 1주, 1개월, 3개월 및 6개월에 후속 조치를 예정할 것입니다. 추가 후속 전화는 주사 후 다음날 이루어집니다. 임상 평가 양식은 초기 평가 및 3개월 후속 약속에서만 수행되는 EMG 판독값을 제외하고 각 후속 약속에서 측정을 위해 주 조사관이 사용합니다. 이렇게 하면 총 5개의 평가가 제공됩니다(초기 평가 포함). 이 기간 동안 환자는 필요에 따라 진통제 이외의 TMD 치료를 중단해야 합니다.

주관적 통증 점수는 시각적 아날로그 척도(VAS)로 평가되며 0은 통증이 없고 10은 경험한 최악의 안면 또는 턱 통증입니다. 주관적 기능 평가는 또한 VAS로 평가되며 0은 제한이 없음을 의미하고 10은 씹기, 마시기, 운동, 딱딱한 음식 먹기, 부드러운 음식 먹기, 웃거나 웃기, 양치질, 하품, 삼키기 및 말하기에 대한 척도로 심각한 제한을 나타냅니다. 객관적으로 동작 범위는 매번 동일한 상악 절치 사이의 Boley 게이지로 평가됩니다. 촉진 압통은 양측 측두근 및 깨물근에서 객관적으로 평가될 것입니다. 통증 대 압력은 0에서 5까지 순위가 매겨지며, 0은 통증이 없음을 나타내고 5는 극심한 쇠약 통증을 나타냅니다. 각 점수를 더하면 최대 24점(2개 영역 X 6개 점수 X 양측)에서 전체 안면 압통의 종합 점수가 제공됩니다. 모든 평가는 매일 같은 시간에 같은 심사관이 완료합니다. 마지막으로 얼굴 폭을 측정합니다. 양쪽 귀 소엽 아래에 있는 지점을 표시하고 멘톤의 지점을 선택하여 기록합니다. 한 개의 소엽에서 멘통까지의 일방적인 거리를 왼쪽과 오른쪽에 대해 측정하고 전체 거리도 계산하여 안면 폭을 평가합니다. 이것은 비사용 위축으로 인한 미용적 변화를 결정하는 데 사용될 것입니다 60.

부작용은 다음을 포함할 수 있지만 이에 국한되지는 않습니다: 동적 움직임 동안 일시적인 안면 비대칭, 삼킴곤란, 눈꺼풀처짐, 주사 부위의 홍반성 변색 또는 부종, 발진, 딱딱한 음식을 씹기 어려움 61. 적절한 부위에 보툴리눔 주사를 보장하기 위해 모든 시도를 할 것입니다. 각 주사 전 흡인은 혈관 내 및 전신 효과를 예방하는 데 도움이 되며 적절한 환자 위치 및 적절한 부위 식별은 눈꺼풀 처짐과 같은 원치 않는 부작용을 예방하는 데 도움이 됩니다. 발진이 발생하면 Benadryl은 집에서 Benadryl의 며칠 코스가 즉시 제공되는 첫 번째 라인 약물이 될 것입니다. 응급 반응의 경우 클리닉에서 적절한 관리가 수행되고 필요한 경우 적절한 서비스에 의뢰됩니다. 태반 통과로 인해 임신 중 사용도 금기입니다. 현재 모유 수유 중이거나 임신 중인 모든 환자는 연구에서 제외됩니다62.

연구 자금은 매니토바 대학과 캐나다 구강 악안면 외과 의사 협회를 통한 연구 보조금 신청을 통해 제공됩니다.

예상 결과 우리는 이러한 환자의 통증유발점이 사라지고 관련 근육이 부분적으로 마비되고 이완될 것으로 예상합니다. 결과적으로 TMJ 부하가 감소하고 환자의 전반적인 기능적 능력이 향상될 것으로 기대합니다. 또한 비사용 위축으로 인한 과잉행동으로 인한 근비대 볼륨이 감소하여 미용 이미지에도 긍정적인 영향을 미칠 것으로 기대합니다. 전반적으로, 우리는 이러한 변화가 통증과 두통의 감소로 이어져 결과적으로 참가자의 식단, 영양, 심리적 웰빙 및 삶의 질을 향상시키기를 바랍니다.

본 연구는 국제구강악안면외과학회지(International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery)에 게재되고 2018년 국제구강악안면외과학회에서 그 결과가 발표될 것으로 기대하고 있습니다.