Leczenie zaburzeń skroniowo-mięśniowo-powięziowych pochodzenia mięśniowego za pomocą toksyny botulinowej: badanie prospektywne

Wstęp Zaburzenia skroniowo-żuchwowe (TMD) to grupa schorzeń dotyczących stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ), mięśni żucia i związanych z nimi struktur. Ten szeroki zespół zaburzeń czynnościowych często dotyka twarzy i szczęk, powodując przewlekły ból, bóle uszu, bóle głowy, migreny, bóle szyi i dysfunkcje u wielu osób 1,2,3,4,5,6. Leczenie zachowawcze TMD jest podobne do leczenia innych schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego. Terapia farmakologiczna obejmuje stosowanie leków przeciwzapalnych, zwiotczających mięśnie lub opioidowych leków przeciwbólowych7,8,9,10. Fizyczne zabiegi obejmują zakładanie szyn dentystycznych, ukierunkowaną fizjoterapię, wilgotną terapię cieplną, miękką dietę, masaż i akupunkturę11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. Na skrajnym końcu spektrum postępowanie chirurgiczne obejmuje artrocentezę, artroskopię i zabiegi na otwartym stawie26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42 43,44. Niektórzy pacjenci mogą znaleźć ulgę dzięki połączeniu tych wcześniej wspomnianych interwencji; jednak żaden z nich nie okazał się konsekwentnie skuteczny. Zabiegi na otwartym stawie są nieodwracalne, podczas gdy leki przeciwzapalne i narkotyki mogą mieć niepożądane skutki uboczne, odpowiednio, na przewód pokarmowy i ośrodkowy układ nerwowy. Ponadto wielu pacjentów cierpiących na silny ból przewlekły nie odczuwa ulgi nawet po zastosowaniu najsilniejszych narkotycznych leków przeciwbólowych45,46.

TMD ma złożoną etiologię, na którą składają się składowe zaburzeń wewnętrznych stawu, bóle stawów i/lub składowa bólu mięśniowo-powięziowego i nadpobudliwości mięśniowej1,2,3,4. Leczenie, które ma wysoką specyficzność i niewielkie skutki uboczne, skierowane wyłącznie na aspekt mięśniowy, który objawia się objawami punktów spustowych, zaciskania i bruksizmu, może stworzyć kolejną drogę interwencji o znacznym potencjale. Ostatnio zastosowanie toksyny botulinowej okazało się skuteczne i ma potencjał, aby być takim środkiem w leczeniu pacjentów cierpiących na TMD i inne stany bólowe w obrębie jamy ustnej47,48,49,50,51,52,53,54,55.

Toksyny botulinowe to egzotoksyny pochodzące z Clostridium botulinum, Gram-dodatniego, beztlenowego organizmu tworzącego przetrwalniki. Istnieje 8 różnych podtypów; typ A (BTX-A) był stosowany w ostatnich badaniach w leczeniu zaburzeń ruchowych, takich jak dystonia szyjna lub nadpobudliwy składnik mięśniowy TMD53,54,55. Specyficzny sposób działania toksyny botulinowej dotyczy synaps obwodowych. W szczelinie synaptycznej toksyna botulinowa jest wprowadzana do komórki presynaptycznej na drodze endocytozy. Działa poprzez blokowanie indukowanego przez wapń uwalniania acetylocholiny przez selektywną proteolizę białek związanych z synaptomami (SNAP)47,48,4,50,51,52,53,54,55. Hamowanie acytelcholiny powoduje zatem hamowanie nadaktywności mięśni.

Toksyna botulinowa ma wiele wskazań zatwierdzonych przez Agencję ds. , dermatologicznych i żołądkowo-jelitowych56. Stosowanie licencjonowanego leku lub produktu biologicznego poza wskazaniami rejestracyjnymi ma miejsce w przypadku szerokiej gamy produktów57,58,59.

Cel badania Naszym celem jest leczenie TMD pochodzenia mięśniowego za pomocą iniekcji toksyny botulinowej w punkty spustowe.

Metoda Nasze badanie obejmie wybranych pacjentów uczęszczających do kliniki chirurgii jamy ustnej i szczękowo-twarzowej w Centrum Nauk o Zdrowiu oraz w College of Dentistry University of Manitoba przez okres 2 lat. Pacjenci będą rekrutowani ze skierowań przychodzących do Centrum Nauk o Zdrowiu i Wyższej Szkoły Stomatologicznej. Projekt będzie prospektywnym badaniem uwzględniającym subiektywne wyniki, takie jak ból i funkcje ustno-twarzowe w wizualnej skali analogowej, jak również obiektywne wyniki, takie jak maksymalne otwarcie ust międzyzębowych, tkliwość palpacyjna mięśni skroniowych i żwaczy, maksymalna siła zgryzu mierzona za pomocą elektromiogramu i zmniejszenie masy mięśniowej z powodu zaniku mięśni. Wyniki te mają znaczący wpływ na jakość życia pacjenta i dostarczają subiektywnych i obiektywnych pomiarów do analizy i badań.

Kryteria włączenia pacjentów włączonych do tego badania obejmują: uczestników z punktami spustowymi w mięśniach żucia, w tym między innymi: mięśniami żwaczy i skroniowymi obustronnymi lub jednostronnymi, a po drugie, próbowali leczenia zachowawczego przez co najmniej 3 miesiące i wykazali oporność do tych interwencji. Kryteria wykluczenia obejmują: uczestników, którzy nie spełniają kryteriów włączenia, obecnie karmią piersią lub są w ciąży, uczestnicy, których TMD nie jest pochodzenia mięśniowego, niezdolność mówienia lub rozumienia języka angielskiego, niezdolność do wyrażenia świadomej zgody z powodu niepełnosprawności fizycznej, poznawczej lub psychicznej , znana wcześniej alergia na toksynę botulinową, stwardnienie rozsiane, istniejące wcześniej zaburzenia nerwowo-mięśniowe, zespół Lamberta-Eatona lub przewlekły ból nerwobólowy pochodzenia ośrodkowego.

Przed rejestracją od każdego pacjenta zostanie uzyskana świadoma zgoda. Świadoma zgoda będzie się składać z dokładnej wstępnej oceny i wywiadu. Jeśli pacjent zostanie oceniony jako odpowiedni do badania, zostanie on poinformowany o wszystkich zagrożeniach i potencjalnych konsekwencjach badania. Podane zostaną dodatkowe informacje dotyczące korzyści, kosztów i wymaganego czasu. Podczas udzielania świadomej zgody główny badacz i co najmniej jeden przełożony będą obecni, aby odpowiedzieć na wszelkie pytania. Pacjenci będą mieli czas na przemyślenie swojej decyzji i przedyskutowanie jej z członkami rodziny i lekarzem rodzinnym. W celu uzyskania zgody można umówić się na spotkanie w przyszłości, w obecności głównego badacza, przełożonego i asystenta OMFS, który nie ma związku z badaniem.

Podczas wstępnej oceny zostanie wykonanych wiele pomiarów (patrz załączony formularz oceny klinicznej). Dodatkowo zostanie umówiona wizyta pacjenta na rejestrację maksymalnej siły zgryzu przed iniekcją za pomocą EMG.

BTX-A zostanie rozpuszczony zgodnie z zaleceniami producenta. 2,5 ml rozcieńczalnika (0,9% sól fizjologiczna) na fiolkę zawierającą 100 jednostek zostanie użyte do odtworzenia roztworu podczas mieszania. W ten sposób powstaje roztwór o stężeniu 4 U/0,1 ml. Pacjenci zostaną usadowieni, a wszystkie zwykłe środki ostrożności dotyczące sterylności i przygotowania skóry zostaną zakończone (tj. waciki nasączone alkoholem) Zastrzyki będą podawane jednostronnie i/lub obustronnie, zgodnie z topografią odpowiednich mięśni (skroniowych i żwaczy) w obszary o maksymalnej tkliwości i bólu. Plastikowe strzykawki insulinowe jednorazowego użytku z igłami o rozmiarze 30 zostaną użyte do wstrzyknięcia domięśniowego 30 U do każdego żwacza, podzielonego równo na 5 miejsc, a 20 U zostanie wstrzyknięte do każdego obszaru skroniowego, podzielonego równomiernie na 5 miejsc. Iniekcje będą wykonywane przez głównego badacza i przełożonych, którzy zostaną przeszkoleni w zakresie iniekcji toksyny botulinowej.

Pacjenci będą mieli zaplanowane wizyty kontrolne po 1 tygodniu, 1 miesiącu, 3 miesiącach i 6 miesiącach po wstrzyknięciu. Dodatkowa wizyta kontrolna zostanie przeprowadzona następnego dnia po wstrzyknięciu. Formularz oceny klinicznej będzie używany przez głównego badacza do wykonywania pomiarów podczas każdej wizyty kontrolnej, z wyjątkiem odczytów EMG, które będą wykonywane tylko podczas oceny wstępnej i wizyty kontrolnej po 3 miesiącach. Zapewni to łącznie 5 ocen (w tym ocenę wstępną). W tym okresie pacjenci będą proszeni o zaprzestanie jakiegokolwiek leczenia ich TMD innego niż leki przeciwbólowe, jeśli jest to wymagane.

Subiektywne oceny bólu zostaną ocenione na wizualnej skali analogowej (VAS), gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najgorszy ból twarzy lub szczęki, jakiego kiedykolwiek doświadczyli. Subiektywne oceny funkcjonalne będą również oceniane za pomocą VAS, gdzie 0 oznacza brak ograniczeń, a 10 oznacza poważne ograniczenia w zakresie żucia, picia, ćwiczeń fizycznych, jedzenia twardych i miękkich pokarmów, uśmiechania się lub śmiechu, czyszczenia zębów, ziewania, połykania i mówienia. Obiektywnie, zakres ruchu będzie oceniany za pomocą miernika Boley'a między tymi samymi górnymi i dolnymi siekaczami za każdym razem. Czułość palpacyjna zostanie obiektywnie oceniona w obustronnych mięśniach skroniowych i żwaczach. Ból do ucisku zostanie uszeregowany w skali od 0 do 5, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 5 oznacza skrajnie wyniszczający ból. Dodanie każdego wyniku da łączny wynik ogólnej czułości twarzy z maksymalnej liczby 24 (2 obszary X 6 punktów X obustronnie). Wszystkie oceny będą przeprowadzane przez tego samego egzaminatora za każdym razem o tej samej porze dnia. Na koniec dokonany zostanie pomiar szerokości twarzy. Punkt znajdujący się poniżej każdego płatka ucha obustronnie zostanie oznaczony, jak również zostanie wybrany i odnotowany punkt na mentonie. Jednostronna odległość od jednego płatka do mentona zostanie zmierzona dla lewej i prawej strony, a całkowita odległość zostanie również obliczona w celu oceny szerokości twarzy. Zostanie to wykorzystane do określenia zmiany kosmetycznej spowodowanej atrofią nieużywania 60.

Działania niepożądane mogą obejmować między innymi: przejściową asymetrię twarzy podczas dynamicznych ruchów, dysfagię, opadanie powiek, rumieniowe przebarwienie lub obrzęk w miejscu wstrzyknięcia, wysypkę i trudności w przeżuwaniu twardych pokarmów 61. Dołożymy wszelkich starań, aby zapewnić wstrzyknięcie botuliny w odpowiednie miejsce. Aspiracja przed każdym wstrzyknięciem pomoże zapobiec wszelkim skutkom wewnątrznaczyniowym i ogólnoustrojowym, podczas gdy właściwe ułożenie pacjenta i prawidłowa identyfikacja miejsca pomogą zapobiec niepożądanym skutkom ubocznym, takim jak opadanie powiek. Jeśli pojawi się wysypka, Benadryl będzie lekiem pierwszego rzutu podanym natychmiast po kilkudniowym kursie Benadryl w domu. W przypadku nagłej reakcji odpowiednie postępowanie zostanie podjęte w klinice iw razie potrzeby skierowane do odpowiedniej służby. Ze względu na przenikanie przez łożysko przeciwwskazane jest również stosowanie w okresie ciąży. Wszystkie pacjentki, które aktualnie karmią piersią lub są w ciąży, zostaną wykluczone z badania62.

Finansowanie badań zostanie zapewnione poprzez wnioski o granty badawcze za pośrednictwem University of Manitoba i Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.

Oczekiwane wyniki Oczekujemy, że punkty spustowe u tych pacjentów znikną, a związane z nimi mięśnie staną się częściowo sparaliżowane i rozluźnione. W związku z tym oczekujemy, że obciążenie stawu skroniowo-żuchwowego zostanie zmniejszone, a ogólna zdolność funkcjonalna pacjenta wzrośnie. Oczekujemy również, że objętość przerostu mięśni wynikającego z nadpobudliwości zmniejszy się z powodu zaniku nieużywania i pozytywnie wpłynie na ich wizerunek kosmetyczny. Ogólnie rzecz biorąc, mamy nadzieję, że te zmiany spowodują zmniejszenie bólu i bólów głowy, co w konsekwencji poprawi dietę, odżywianie, samopoczucie psychiczne i jakość życia uczestników.

Oczekujemy, że to badanie zostanie opublikowane w International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, a wyniki zostaną zaprezentowane na Międzynarodowym spotkaniu Chirurgów Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej w 2018 roku.