Tratamiento del Trastorno Témporo-Miofascial de Origen Muscular con Toxina Botulínica: Estudio Prospectivo

Introducción Los trastornos temporomandibulares (TMD) son un grupo de condiciones que involucran la articulación temporomandibular (TMJ), los músculos masticatorios y las estructuras asociadas. Este amplio complejo de trastornos funcionales a menudo afecta la cara y los maxilares causando dolor crónico, dolores de oído, dolores de cabeza, migrañas, dolor de cuello y disfunciones en muchas personas 1,2,3,4,5,6. El tratamiento conservador para TMD es similar al de otras afecciones musculoesqueléticas. La terapia farmacológica incluye el uso de medicamentos antiinflamatorios, relajantes musculares o analgésicos opioides7,8,9,10. Los tratamientos físicos comprenden férulas dentales, fisioterapia dirigida, termoterapia húmeda, dieta blanda, masaje y acupuntura11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. En el extremo del espectro, el tratamiento quirúrgico incluye artrocentesis, artroscopia y procedimientos de articulación abierta26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42 ,43,44. Algunos pacientes pueden encontrar alivio con una combinación de estas intervenciones mencionadas anteriormente; sin embargo, ninguno de estos ha demostrado ser consistentemente efectivo. Los procedimientos de articulación abierta no son reversibles, mientras que los medicamentos antiinflamatorios y los narcóticos pueden tener efectos secundarios indeseables en el sistema nervioso central y gastrointestinal, respectivamente. Además, muchos pacientes que padecen dolor crónico intenso no sienten alivio ni siquiera con los analgésicos narcóticos más potentes45,46.

TMD tiene una etiología compleja que consta de componentes de trastorno interno de la articulación, artralgia y/o un componente de dolor miofascial e hiperactividad muscular1,2,3,4. Un tratamiento que tiene alta especificidad y bajos efectos secundarios dirigido únicamente al aspecto muscular, que se presenta con signos y síntomas de puntos gatillo, apretamiento y bruxismo, podría producir otra vía de intervención con un potencial significativo. Recientemente, el uso de la toxina botulínica ha demostrado ser eficaz y tiene el potencial de ser un agente de este tipo para el tratamiento de pacientes que padecen TMD y otras afecciones de dolor orofacial47,48,49,50,51,52,53,54,55.

Las toxinas botulínicas son exotoxinas derivadas de Clostridium botulinum, un organismo grampositivo, anaerobio, formador de esporas. Hay 8 subtipos diferentes; tipo A (BTX-A) se ha utilizado en estudios recientes para el tratamiento de trastornos motores como la distonía cervical o el componente muscular hiperactivo de la DTM53,54,55. El método específico de acción de la toxina botulínica es sobre las sinapsis periféricas. En la hendidura sináptica, la toxina botulínica se introduce en la célula presináptica por endocitosis. Actúa bloqueando la liberación de acetilcolina inducida por calcio mediante proteólisis selectiva de proteínas asociadas a sinaptomas (SNAP)47,48,4,50,51,52,53,54,55. La inhibición de la acitelcolina provoca así una inhibición de la hiperactividad muscular.

La toxina botulínica tiene una serie de indicaciones aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos, como el tratamiento terapéutico para la distonía cervical, el uso cosmético, como las líneas glabelares, y un amplio espectro de usos fuera de etiqueta, como espasticidades extracervicales, parálisis cerebral, espasticidad posterior a un accidente cerebrovascular, neurológicos. , dermatológicos y gastrointestinales56. El uso fuera de etiqueta de un fármaco o producto biológico con licencia se produce con una amplia gama de productos57,58,59.

Objetivo del estudio Nuestro objetivo es tratar los TTM de origen muscular mediante inyecciones de toxina botulínica en los puntos gatillo.

Método Nuestro estudio reclutará pacientes seleccionados que asisten a la clínica de Cirugía Oral y Maxilofacial en el Centro de Ciencias de la Salud y en la Facultad de Odontología de la Universidad de Manitoba durante un período de 2 años. Los sujetos serán reclutados a partir de referencias que lleguen al Centro de Ciencias de la Salud y la Facultad de Odontología. El diseño será un estudio prospectivo siguiendo resultados subjetivos como dolor y función orofacial en una escala análoga visual, así como resultados objetivos como apertura interincisal máxima de la boca, sensibilidad a la palpación de los músculos temporal y masetero, fuerza de mordida máxima medida por electromiograma y la reducción de la masa muscular debido a la atrofia muscular por desuso. Estos resultados tienen un efecto apreciable en la calidad de vida del paciente y proporcionan medidas subjetivas y objetivas para el análisis y el estudio.

Los criterios de inclusión para los pacientes inscritos en este estudio incluyen: participantes con puntos gatillo en los músculos masticatorios, incluidos, entre otros: masetero y temporal, ya sea bilateral o unilateral y, en segundo lugar, han intentado un tratamiento conservador durante al menos 3 meses y han demostrado ser refractarios. a estas intervenciones. Los criterios de exclusión incluyen: participantes que no cumplen con los criterios de inclusión, actualmente están amamantando o embarazadas, participantes cuyo TMD no es de origen muscular, incapacidad para hablar o entender inglés, incapacidad para proporcionar un consentimiento informado significativo debido a una discapacidad física, cognitiva o psiquiátrica , una alergia conocida previa a la toxina botulínica, esclerosis múltiple, trastornos neuromusculares preexistentes, síndrome de Lambert-Eaton o pacientes con dolor neurálgico central crónico.

Antes de la inscripción, se obtendrá el consentimiento informado de cada paciente. El consentimiento informado consistirá en una evaluación inicial minuciosa y una entrevista. Si se evalúa que el paciente es apropiado para el estudio, se le informará de todos los riesgos y posibles consecuencias del estudio. Se dará información adicional sobre los beneficios, el costo y el tiempo requerido. Durante el consentimiento informado, el investigador principal y al menos un supervisor estarán presentes para responder cualquier pregunta. A los pacientes se les dará tiempo para pensar en su decisión y discutirla con los miembros de la familia y su médico de cabecera. Se puede hacer una cita futura para obtener el consentimiento y será presenciada por el investigador principal, un supervisor y un asistente de la OMFS que no tenga relación con el estudio.

En la evaluación inicial, se tomarán múltiples medidas (consulte el formulario de evaluación clínica adjunto). Además, se programará una cita para que el paciente registre su fuerza de mordida máxima antes de la inyección con el uso de EMG.

BTX-A se reconstituirá según las indicaciones del fabricante. Se utilizarán 2,5 ml de diluyente (solución salina al 0,9 %) por vial de 100 U para reconstituir la solución mientras se agita. Esto crea una solución con una concentración de 4 U/0,1 mL. Se sentará a los pacientes y se completarán todas las precauciones habituales de esterilidad y preparación de la piel (es decir, toallitas con alcohol) Las inyecciones se administrarán unilateral y/o bilateralmente de acuerdo con la topografía de los músculos correspondientes (temporal y masetero) en áreas de máxima sensibilidad y dolor. Se utilizarán jeringas de insulina de plástico de un solo uso con agujas de calibre 30 para inyectar 30 U por vía intramuscular en cada masetero, divididas uniformemente en 5 sitios y se inyectarán 20 U en cada temporal, divididas uniformemente en 5 sitios. Las inyecciones serán completadas por el investigador principal y los supervisores que estarán capacitados en inyecciones de toxina botulínica.

Los pacientes tendrán seguimientos programados 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses después de la inyección. Se realizará una llamada de seguimiento adicional al día siguiente de la inyección. El formulario de evaluación clínica será utilizado por el investigador principal para tomar medidas en cada cita de seguimiento, excepto las lecturas de EMG que solo se realizarán en la evaluación inicial y en la cita de seguimiento de 3 meses. Esto proporcionará un total de 5 evaluaciones (incluida la evaluación inicial). Durante este período de tiempo, se les pedirá a los pacientes que suspendan cualquier tratamiento para su TMD que no sean analgésicos según sea necesario.

Las puntuaciones de dolor subjetivo se evaluarán en una escala analógica visual (VAS) donde 0 es sin dolor y 10 es el peor dolor facial o mandibular que hayan experimentado. Las evaluaciones funcionales subjetivas también se evaluarán con EVA donde 0 significa sin limitación y 10 indica limitación severa con escalas para masticar, beber, hacer ejercicio, comer alimentos duros, comer alimentos blandos, sonreír o reír, lavarse los dientes, bostezar, tragar y hablar. Objetivamente, el rango de movimiento se evaluará con un calibre de Boley entre el mismo incisivo superior e inferior cada vez. La sensibilidad a la palpación se evaluará objetivamente en los músculos temporal y masetero bilaterales. El dolor a la presión se clasificará de 0 a 5, donde 0 indica que no hay dolor y 5 representa un dolor debilitante extremo. La suma de cada puntuación dará una puntuación compuesta de la sensibilidad facial general de una puntuación máxima de 24 (2 áreas X 6 puntuaciones X bilateralmente). Todas las evaluaciones serán completadas por el mismo examinador cada vez a la misma hora del día. Por último, se tomará una medida del ancho facial. Se marcará un punto inferior a cada lóbulo de la oreja bilateralmente y se elegirá y registrará un punto sobre el mentón. Se medirá la distancia unilateralmente de un lóbulo al menton para los lados izquierdo y derecho y también se calculará una distancia total para evaluar el ancho facial. Esto se utilizará para determinar el cambio cosmético debido a la atrofia por desuso 60.

Los efectos secundarios pueden incluir, entre otros: asimetría facial transitoria durante los movimientos dinámicos, disfagia, ptosis, decoloración eritematosa o edema en el lugar de la inyección, sarpullido y dificultad para masticar alimentos duros 61. Se hará todo lo posible para asegurar la inyección del botulismo en el sitio apropiado. La aspiración antes de cada inyección ayudará a prevenir efectos intravasculares y sistémicos, mientras que el posicionamiento adecuado del paciente y la identificación adecuada del sitio ayudarán a prevenir efectos secundarios no deseados, como la ptosis. Si se desarrolla una erupción, Benadryl será el medicamento de primera línea que se administrará inmediatamente, seguido de un curso de varios días de Benadryl en el hogar. En el caso de una reacción emergente, se realizaría el manejo adecuado en la clínica y la derivación a un servicio adecuado si fuera necesario. Debido al paso a través de la placenta, el uso durante el embarazo también está contraindicado. Se excluirán del estudio todas las pacientes que estén actualmente en periodo de lactancia o embarazadas62.

La financiación del estudio se proporcionará mediante la solicitud de becas de investigación a través de la Universidad de Manitoba y la Asociación Canadiense de Cirujanos Orales y Maxilofaciales.

Resultados esperados Esperamos que los puntos gatillo desaparezcan en estos pacientes y que los músculos asociados se paralicen y relajen parcialmente. En consecuencia, esperamos que se reduzca la carga de la ATM y que aumente la capacidad funcional general del paciente. También esperamos que el volumen de hipertrofia muscular por hiperactividad disminuya debido a la atrofia por desuso y tenga un impacto positivo en su imagen estética. En general, esperamos que estos cambios resulten en una reducción del dolor y de los dolores de cabeza, lo que en consecuencia mejorará la dieta, la nutrición, el bienestar psicológico y la calidad de vida de los participantes.

Esperamos que este estudio se publique en el International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery y que los resultados se presenten en la reunión internacional de cirujanos orales y maxilofaciales en 2018.