不応性腹水におけるフロセミド+HSSの代謝効果

肝硬変およびうっ血性心不全 (CHF) は、浮腫形成を伴う腎臓のナトリウムおよび水分貯留を特徴とする主要な臨床疾患状態です。 これらの疾患における循環と体積の恒常性の異常は、腎機能に影響を与え、ナトリウムと水分の保持につながる神経ホルモン応答を誘発します。 さらに、サイトカインは、肝臓の成長や再生などの肝臓の生理学的および病理学的プロセス、ならびにウイルス性肝疾患、肝線維症、肝硬変などの炎症プロセスを調整します 。

さらに、慢性肝疾患患者は通常、代謝亢進、食物摂取量の減少、および栄養失調の結果として痩せており、レプチンはこのプロセスに関与していると考えられています. さらに、他のアディポサイトカインは、脂質代謝と肝疾患の進行に重要な役割を果たします。 Visfatin はプレ B 細胞コロニー増強因子 (PBEF) としてクローン化された 52 kDa のタンパク質であり、このタンパク質の発現レベルが最も高い組織は肝臓と筋肉であると報告されています。 最近、ビスファチンも脂肪組織から分泌されるアディポカインとして提案されています。

最近の研究では、慢性 HBV 感染患者の血清アディポネクチンとビスファチンのレベルは有意に高く、レプチンのレベルは健康な対照よりも低く、血清アディポサイトカインのレベルは HBV ウイルス血症、HBsAg レベル、および肝線維症の段階と独立して相関することが報告されています。

別の最近の研究では、脂肪量の調整後のアルコール性肝硬変の被験者では、ビスファチンレベルがChild-PughクラスAからクラスCまで有意に高かったことが報告されています。研究は、低レプチン血症のNAFLD患者において、組換えレプチン投与が脂肪症に有益な効果をもたらす可能性があるが、線維症には効果がないことを示唆しており、非常に最近の研究では、非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）ではレプチンがアップレギュレートされ、ヘッジホッグ経路およびヘッジホッグ制御オステオポンチン（OPN）を介して肝星細胞（HSC）を直接活性化します。

それにもかかわらず、知る限りでは、これらの炎症性および代謝異常に対する腹水や体液過剰などの肝硬変の合併症の治療の有効性に取り組んだ研究はありません。

国際腹水クラブによると、難治性腹水は、高用量の利尿剤 (スピロノラクトン 400mg/日およびフロセミド 160mg/日) に対する反応の欠如、または副作用 (高カリウム血症、低ナトリウム血症、肝性脳症または腎不全) の発生によって定義されます。利尿剤のさらなる使用を禁止します。

最近の臨床試験では、高張食塩水 (HSS) と高用量のフロセミドの静脈内投与が、肝硬変および難治性腹水の入院患者を治療する際の反復穿刺に代わる安全で効果的な方法であることが報告されています。

具体的な目的と仮説:

これに基づいて、この試験の仮説は、高用量フロセミド + HSS の臨床的有効性は、治療後のサイトカイン、ナトリウム利尿ペプチド、レプチンおよびビスファチンの血清レベルの変化によって表される炎症経路、ナトリウム利尿経路および代謝経路に対する並行効果によって達成できるというものでした。

したがって、この試験の目的は、肝硬変および難治性腹水の患者における静脈内高用量フロセミドとHSSの代謝および炎症効果を、反復穿刺および標準的な経口利尿薬スケジュールと比較して評価し、血清パネルに対するそれらの効果を評価することです。いくつかの炎症性サイトカイン、ANP/BNP、レプチン、ビスファチンなどのバイオマーカーを、高用量のフロセミド + HSS による治療前後の血清レベルの違いを分析することによって分析します。

材料と方法 2013 年 12 月から 2015 年 12 月まで内科病棟に入院するパレルモ大学病院 (Azienda Ospedaliera Policlinico 'Paolo Giaccone') で外来治療に反応しない腹水を呈するすべての連続した肝硬変患者は、研究プロトコルへの登録が提供されます。腹水の診断が下され、すべての潜在的な禁忌が除外された後。

難治性腹水は、国際腹水クラブの基準 1 に従って次のいずれかとして定義されました。ループ作用性利尿薬と遠位作用性利尿薬の等量;または (b) 利尿剤難治性難治性腹水: 利尿剤誘発性の低ナトリウム血症 (ナトリウムレベル <125mEq/L)、高カリウム血症 (カリウムレベル >5.5mEq⁄L)、腎不全 (血清クレアチニンの倍増または値 >2.5g⁄dL)、または脳症; (c) 1日あたり50～66mEqのナトリウムの以前の食事制限。

除外基準は、インフォームド コンセントが得られない、非肝硬変の可能性のある腹水、うっ血性心不全 (臨床検査と心エコー図で定義)、急性腎不全、バルセロナ クリニックの肝癌 (BCLC) 基準に基づく肝細胞癌、完全な門脈血栓症である。 、活動性敗血症またはその他の不治の癌。 この研究は施設の倫理委員会によって承認され、すべての患者について書面によるインフォームドコンセントが得られました。

毎日の臨床および実験室評価 治療プロトコル グループ A: フロセミドの静脈内注入 (用量 125-250mg/bid) と少量の HSS (150mL 1.4-4.6%) による治療 NaCl）、入院初日から退院の3日前まで（8日間の治療）、水分制限と通常のナトリウム食。

グループ B: 入院後 1 日目から退院 3 日前まで腹腔穿刺 (毎日 4-6L) を繰り返し、除去した腹水の 5-8g/L の割合でアルブミンを再注入。 最後の穿刺 (入院から 3 日後) 8 日後に全穿刺 (8.1±2.7L) 加えて、以前に記載された方法に従って、静脈アルブミン注入（除去された腹水1リットルあたり8g）。

血液サンプルの採取 登録された各被験者からの血液サンプルは、仰臥位で少なくとも 30 分間安静にした後、入院から 24 時間以内、および 8 日間の積極的な治療後に採取されます。 血液サンプルを遠心分離し（10,000g）、得られた上清を分析が完了するまで-80℃で直ちに凍結しました。

代謝および免疫炎症生化学的評価 ANP、BNP、レプチン、ビスファチン、IL-1β、TNF-a、IL-6 の血漿レベルを評価します。 、ＩＬ－６ ６ ダイアクロン）。 ＡＮＰおよびＢＮＰ血漿濃度は、ヒトＢＮＰ（ＩＲＭＡ、ＡＮＰおよびＢＮＰ、Ｓｈｅｒｉｎｇ ｃｉｓ ｂｉｏ ｉｎｔ）についての固相サンドイッチ免疫放射測定アッセイによって二重に測定した。 診断テストの最小検出濃度は次のとおりです。TNF-a: 8pg/mL。 IL-1β: <1pg/mL; IL-6: <0.81pg/mL; ANP: 3.1pg/mL; BNP：5pg/mL。

レプチンおよびビスファチンは、ELISA サンドイッチ (レプチン Mediagnost およびビスファチン Phoenix Pharmaceticals Inc) によって測定されます。これらの診断用精巣の最小検出濃度は次のとおりです。レプチン 0.8ng/ml。ビスファチン：1.8ng/ml。