难治性腹水中呋塞米+HSS 的代谢作用

肝硬化和充血性心力衰竭 (CHF) 是主要的临床疾病状态，其特征在于肾钠和水潴留伴有水肿形成。 这些疾病中循环和容量稳态的异常引起影响肾功能的神经激素反应，并导致钠和水潴留。细胞因子构成复杂的分子网络，参与炎症反应的调节和器官功能的稳态。 此外，细胞因子协调肝脏的生理和病理过程，例如肝脏生长和再生，以及炎症过程，包括病毒性肝病、肝纤维化和肝硬化。

此外，慢性肝病患者通常由于代谢亢进、食物摄入减少和营养不良而变瘦，而瘦素被认为参与了这一过程。 此外，其他脂肪细胞因子在脂质代谢和肝病进展中起着重要作用。 Visfatin 是一种 52 kDa 的蛋白质，已被克隆为前 B 细胞集落增强因子 (PBEF)，据报道，肝脏和肌肉是该蛋白质表达水平最高的组织。 最近，visfatin 也被提议作为脂肪组织分泌的脂肪因子。

最近的一项研究报告说，慢性 HBV 感染患者的脂联素和内脂素水平明显高于健康对照组，但瘦素水平低于健康对照组，并且血清脂肪细胞因子水平与 HBV 病毒血症、HBsAg 水平和肝纤维化阶段独立相关。

另一项最近的研究报告称，在调整脂肪量后患有酒精性肝硬化的受试者中，内脂素水平从 Child-Pugh A 级到 C 级显着升高。此外，瘦素是第一个被描述的脂肪因子，它与肝脏代谢相互作用，并且来自小规模研究的数据研究表明，重组瘦素给药可能对患有低瘦素血症的 NAFLD 患者的脂肪变性而非纤维化产生有益影响，最近的一项研究报告称，在非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 中，瘦素被上调，并通过以下方式促进肝纤维化通过 hedgehog 通路和 hedgehog 调节的骨桥蛋白 (OPN) 直接激活肝星状细胞 (HSC)。

然而，据我们所知，还没有研究探讨治疗肝硬化并发症（如腹水和液体超负荷）对这些炎症和代谢异常的有效性。

根据国际腹水俱乐部的定义，顽固性腹水的定义是对高剂量利尿剂（螺内酯 400mg⁄天和速尿 160mg⁄天）无反应或出现不良反应（高钾血症、低钠血症、肝性脑病或肾功能衰竭）禁止进一步使用利尿剂。

最近的一项临床试验报告说，在治疗肝硬化和难治性腹水的住院患者时，静脉注射高渗盐水 (HSS) 加大剂量速尿是一种安全有效的替代反复腹腔穿刺术的方法。

具体目标和假设：

在此基础上，该试验的假设是高剂量速尿 + HSS 的临床有效性可以通过对治疗后细胞因子、利钠肽、瘦素和内脂素血清水平变化所表达的炎症、利钠和代谢途径的平行作用来实现。

因此，本试验的目的是在肝硬化和难治性腹水患者中评估静脉内大剂量呋塞米加 HSS 与重复腹腔穿刺术和标准口服利尿剂方案相比的代谢和炎症影响，评估它们对一组血清的影响生物标志物如一些炎症细胞因子、ANP/BNP、瘦素和内脂素的血清水平，通过分析大剂量呋塞米+HSS治疗前后血清水平的差异。

材料和方法 2013 年 12 月至 2015 年 12 月入住内科病房的巴勒莫大学医院 (Azienda Ospedaliera Policlinico 'Paolo Giaccone') 出现腹水且对门诊治疗无反应的所有连续肝硬化患者将被纳入研究方案在做出腹水诊断并排除所有潜在禁忌症后。

根据国际腹水俱乐部标准 1，顽固性腹水被定义为：(a) 利尿剂抵抗性顽固性腹水：使用速尿（160mg⁄天）和螺内酯（400mg⁄天）治疗时体重减轻 <1.5kg/周，或等效剂量的环作用和远端作用利尿剂；或 (b) 利尿剂顽固性腹水：由于利尿剂诱发的低钠血症（钠水平 <125mEq⁄ L）、高钾血症（钾水平 >5.5mEq⁄L)、肾功能衰竭（血清肌酐加倍或值 >2.5g⁄dL）或脑病； (c) 先前的钠饮食限制在 50-66mEq ⁄ 天之间。

排除标准为：无法获得知情同意、可能存在非肝硬化腹水、充血性心力衰竭（通过临床检查和超声心动图定义）、急性肾功能衰竭、基于巴塞罗那临床肝癌 (BCLC) 标准的肝细胞癌、完全性门静脉血栓形成、活动性败血症或其他无法治愈的癌症。 该研究得到了机构伦理委员会的批准，并获得了所有患者的书面知情同意书。

每日临床和实验室评估 治疗方案 A 组：静脉输注呋塞米（剂量 125-250mg⁄ bid）加少量 HSS（150mL 1.4-4.6%） NaCl），从入院后第一天到出院前 3 天（治疗 8 天），限制饮水和正常的钠饮食。

B组：入院后第一天至出院前3天反复腹腔穿刺（每天4-6L），白蛋白以5-8g/L腹水回输。 最后一次穿刺（8天后入院第3天为全穿刺（8.1±2.7L） 按照先前描述的方法加静脉输注白蛋白（每升腹水去除 8 克）。

血样采集 将在入院 24 小时内和积极治疗 8 天后以仰卧位卧床休息至少 30 分钟后，从登记的每个受试者中抽取血样。 将血样离心 (10,000g)，并将所得上清液立即冷冻在 -80°C 直至分析完成。

代谢和免疫炎症生化评估 将评估 ANP、BNP、瘦素、内脂素和 IL-1β、TNF-a、IL-6 的血浆水平，将使用夹心 ELISA（人 IL-1β、TNF-a ，IL-6 6 Diaclone）。 ANP 和 BNP 血浆浓度通过人 BNP 的固相夹心免疫放射测定法（IRMA、ANP 和 BNP，Shering cis bio int）一式两份测量。 诊断测试的最低可检测浓度为：TNF-a：8pg/mL； IL-1β：<1pg/mL； IL-6：<0.81pg/mL； ANP：3.1皮克/毫升； BNP：5皮克/毫升。

瘦素和内脂素将通过 ELISA Sandwich（瘦素 Mediagnost 和内脂素 Phoenix Pharmaceticals Inc）测量；这些诊断性睾丸的最低可检测浓度为：瘦素 0.8ng/ml；内脂素：1.8ng/ml。