髄腔内モルヒネの有無にかかわらず、高脊椎ブロック後の術後の血行動態の比較。

はじめに 現在、短時間作用型オピオイドの使用、胸部硬膜外麻酔または高脊椎麻酔と GA の併用、正常体温または軽度の低体温心肺バイパス (CPB) とオフポンプ手術を伴う覚醒心臓手術など、心臓麻酔の迅速な追跡のためにさまざまな戦略が開発されています。 ファスト トラッキングの目的は、早期抜管、早期動員、ICU 滞在期間の短縮、および入院期間全体の短縮であり、コストと人的資源の利用を削減するだけでなく、医療の質を高めながら術後の罹患率と死亡率を低下させることにもなります。

伝統的に高用量オピオイド麻酔は、このストレス反応をなくすために使用されてきましたが、いくつかの研究では、この麻酔法はストレス反応を比較的最小限に抑えるだけで、完全には遮断しないことが示されています。

心臓外科患者では、胸部硬膜外麻酔 (TEA) 単独 (覚醒下心臓麻酔) または全身麻酔 (GA) と組み合わせた局所麻酔が使用されています。 TEA の有用な代替手段の 1 つは、高度な脊椎麻酔です。この処置に伴う血腫のリスクは、心臓外科患者の硬膜外麻酔よりもはるかに少ないからです。 心臓病患者、特に狭窄性弁病変を有する患者における脊椎麻酔の使用は、主に交感神経遮断の結果としての低血圧の危険性が認識されているため、長い間懸念されてきました。 しかし、T1レベルまでの高脊椎を使用したさまざまな研究により、患者が侵襲的モニターで集中的に監視され、少量のアリコートまたは血管作動薬の連続注入を使用して低血圧が早期に管理される心臓手術の設定では、そのような懸念は無効であることが証明されています。根底にある心臓病変の要件に従って、フェニレフリン、ノルエピネフリン、エピネフリン、メフェンテルミンなどの薬剤。

胸部硬膜外麻酔は研究され、実践されてきましたが、心臓手術患者の術後血行動態に対する髄腔内モルヒネの効果に関する文献は不足しています。私たちの設定で心臓外科手術を受けている患者の髄腔内モルヒネの有無にかかわらず、軽い全身麻酔 + 高度脊椎ブロックの組み合わせ。

帰無仮説 高度な脊椎麻酔における髄腔内モルヒネの追加は、術後の血行動態に影響を与えません。

狙いと目的 A. 主要エンドポイント

1. 血管麻痺の発生率を探す (心係数 > 2.2L/分/m2 で MAP < 60mmHg、または心係数 > 2.2L/分/m2 の存在下で MAP > 60 mmHg を維持するための昇圧剤の必要性によって定義される)。研究グループ。

B. 二次エンドポイント 1. 人工呼吸器の持続時間、抜管までの時間、VAS に基づく術後鎮痛の必要性、肺活量測定の成績、および麻酔下での覚醒の発生率。

材料と方法 倫理委員会の承認と患者の書面によるインフォームド コンセントを得た後、この研究は、心臓弁膜症およびニューヨーク心臓協会のクラス II-III の冠動脈疾患を持つ 18 歳から 60 歳の 60 人の成人患者で実施されます。手術。 すべての患者は、アンギオテンシンを除く通常の心血管薬を受け取ります-私たちの制度的慣行に従って、手術の朝に変換酵素阻害剤、ジゴキシン、および利尿薬。 手術室に到着し、16 G カテーテルで末梢静脈へのアクセスを確保した後、5 誘導心電図、パルスオキシメトリー、呼気終末カプノメトリー、および挿入された 20 G カテーテルによる侵襲的動脈血圧を含む継続的なモニタリングが開始されます。橈骨動脈。 局所麻酔およびミダゾラム０．０４ｍｇ／ｋｇ体重による軽度の鎮静下で麻酔導入前に中心静脈カテーテルを挿入する。

麻酔プロトコル:

脊椎麻酔 - すべての研究患者は、GAの導入前に脊椎麻酔を受けます。 患者は側臥位に置かれ、厳格な無菌予防措置の下で部品が塗装され、ドレープがかけられます。 重いブピバカイン 40 mg は、脊髄グループの L2-3 または L3-4 椎間腔のレベルですべての患者に投与されます。 重度のブピバカイン (Anawin Heavy 0.5%、Neon Laboratories LTD、インド、ターネ) 40 mg と防腐剤を含まない硫酸モルヒネ 250 mcg (VERMOR 15、Verve health care limited、デリー、インド) は L2-3 または L3-4 で投与されます。オピオイド群のすべての患者へのスペース。 次に、患者を仰臥位にし、T1 レベルの感覚喪失が達成されるまで、30 度のトレンデレンブルグ体位を維持します。 感覚レベルは、呼吸システムを介して 100% 酸素を投与している間、冷刺激 (スピリット スワブ) に対する感覚の喪失によって評価されます。 患者はマスクで 100% の酸素を 10 分間受け、呼吸抑制の場合は呼吸をやさしく補助します。 所望のレベルが達成されると、血行動態を維持し、睫毛反射を失うために、ミダゾラム1〜2 mg、ケタミン20〜30 mg、リグノカイン2 mg / kg、およびプロポフォール20〜40 mgを滴定して、両方のグループのGAを誘導します。 注射。 ベクロニウム ブロマイド 0.1 mg/kg を筋弛緩剤として使用して気管挿管を容易にし、リグノカイン スプレー (LOX 10% スプレー、Neon Laboratories LTD、テイン、インド) を挿管前に声帯に使用して、交感神経刺激を鈍化させます。

その後の麻酔は、40～60 の間の BIS 値または 1-MAC の呼気終末イソフルランを維持するために、イソフルラン吸入により両方のグループのすべての患者で維持されます。 患者は 50% の酸素と空気の混合物で機械的に換気され、分換気量は、胸骨切開まで正常炭酸ガスを達成するように調整されます。 CPB で MAP > 60 mmHg (安定した血行動態) を維持するために、血管作用薬フェニレフリン 100ug/ml を調製し、ボーラス (1 ～ 2 ug/kg) をすべての患者に投与します。 すべての場合において、正常体温 CPB が実行されます。 CPBを使用しているすべての患者で、24％を超えるヘマトクリットが維持されます。 バイパス前およびバイパス時に受けたフェニレフリンの総用量は、両方のグループで記録されます。 心肺バイパス (CPB) の麻酔と血行動態は、CPB マシンに接続された酸素 - 空気混合物中のイソフルランで維持され、CPB 後の麻酔期間は、酸素 - 空気混合物中のイソフルランで維持されます。 すべての患者は、胸骨閉鎖の少なくとも5分前にフェンタニル1ug / kgを受け取ります。

ME-AV長軸ビュー（3回の測定値の平均）におけるLVOT直径およびLVOT面積のベースラインプレCPB TEE評価が記録され、CPB後およびICUでの心拍出量および心拍指数のその後の計算の標準として使用されます。 術中 TEE を使用して、CPB から分離してから ICU に移動するまでの 15 分後に、経胃長軸ビューまたは深部経胃長軸ビュー (より適切な位置合わせが得られる方) のいずれかで LVOT VTI (3 つの値の平均) を計算します。全身圧（SBP、DBP、MAP）の同時記録付き。 私たちの研究における血管麻痺は、平均動脈圧が 60 mmHg 未満で心係数が 2.2 l/min/m2 以上である場合、または心係数が 2.2 l/min/m2 以上の場合に MAP > 60 mmHg を維持するための昇圧剤の必要条件によって定義されます 65。

両群の麻酔導入前（脊椎群に脊椎麻酔を施す前）に５分間隔でとった３回の読みの平均をベースライン値とする。

根底にある心臓の病状に応じて、イオノトロープが使用されます。 ミルリノンとノルエピネフリンの組み合わせは、右心室機能障害と肺動脈高血圧症の患者に使用されます。ドブタミンとノルエピネフリン/エピネフリンの組み合わせは、左室機能不全の患者に使用されます。両心室機能不全の患者ではミルリノンとノルエピネフリン/エピネフリンが使用され、拡張機能不全の患者では低用量のノルエピネフリンが使用されます。 両方のグループで術後期間に使用された血管作動薬の総投与量は、最初の48時間で記録され、分析されます。 ICU では、次のパラメータが記録されます。

• 血行動態パラメーター (HR、SBP、DBP、MAP、CVP) は、48 時間にわたって 4 時間ごとに記録されます。
• 追加の血行動態測定値は、血行動態が不安定な任意の時点で記録されます (MAP < 60 mmHg で定義)。
• LVOT VTI は、心尖 5 チャンバー ビューで測定され、SV の計算に使用されます。 派生した LVOT VTI に LVOT 面積 (TEE で既に派生) を掛けて SV を計算し、その時点での患者の HR を掛けて 48 時間 4 時間ごとに CO と CI を計算します。

• ビジュアル アナログ スケール (VAS) の値が を超える場合、ICU プロトコルに従って、すべての患者に均一なレスキュー鎮痛が行われます。

  .術後Hb (gm/dl)

• 残存する感覚および運動遮断の存在および新たな運動遮断の発生
• 換気の持続時間と抜管までの時間
• 合併症（吐き気、嘔吐、かゆみ）があれば記録。
• 術中の意識。
• 術後スパイロメトリー。

統計分析

これは、オープン エンドのパイロット フィージビリティ スタディと見なされます。つまり、各グループの希望数 (30) が、論文の放棄提出の規定期間内に達成された場合は、より多くの被験者が追加されます。

SPSSソフトウェアを使用して統計分析を行います。 血行動態パラメータ、抜管までの時間、および麻酔後のケアユニットを降ろすまでの時間などのすべてのパラメータデータは、対応のない t 検定を使用して分析されます。 カイ二乗 (χ2) 検定を使用して、血管作用薬の必要性とレスキュー鎮痛の必要性を分析します。 残りの感覚および運動遮断は、マンホイットニーテストを使用して分析されます

プロフォーマ

ベースライン人口統計:年齢(年)/性別(M/F)/身長(メートル)/体重(Kg)/BSA(m2)/BMI(kg/m2)。

診断 ：

術前の経胸壁エコー所見:

LV EDD- LV ESD- LVEF-

その他の調査結果:

全身性疾患：

投薬：

検査結果:

Hb: TLC: DLC: 血小板数:

PT: PTI: aPTT: INR:

血中尿素: 血清クレアチニン:

血清ビリルビン: SGOT/SGPT:

脊髄薬物投与の時間:

気管挿管の時間:

切開の時間:

胸骨切開の時間:

LVOT 直径 = LVOT 面積 = CPB 後 LVEF CPB で維持される温度 = CPB での基本超過 = CPB 時間 = AXC 時間 = PONV = Y/N 血行動態パラメータ: HR、BP、CVP、LVOT を含む昇圧剤の投与量は、術後期間に 4 時間ごとに 48 時間まで記録されます。

投与された静脈内薬剤: 手術中に安定した血行動態を維持するために必要なすべての麻酔薬とイオノトロープを記録する必要があります。

血管作動薬の必要量：術後48時間以上記録すること

PACUへの移行時期：

術後パラメータ:

鎮痛の必要性 - 術後 48 時間にわたって使用されたオピオイドおよび非オピオイド鎮痛薬の総投与量を記録する必要がある 残留感覚遮断 (修正ブロマージュスコア): 術後 48 時間、4 時間ごとに記録する必要がある 残留運動遮断 (修正ブロマージュスコア) :術後 48 時間、4 時間ごとに記録する 新たな運動遮断の開始 - 換気時間 - 抜管の時間 - ICU を降りるための移動時間 - ICU 時間数 - 抜管後 インセンティブスパイロメトリーで達成された量

ストラクチャード ブライス アンド バウアーを使用した麻酔下での 1 時間 24 時間の意識調査も記録するものとします。