Postoperativer Hämodynamik-Vergleich nach hoher Spinalblockade mit oder ohne intrathekalem Morphin.

Einführung Derzeit werden verschiedene Strategien für ein schnelles Tracking in der Herzanästhesie entwickelt, darunter die Verwendung von Opioiden mit kürzerer Wirkung, kombinierte thorakale Epiduralanästhesie oder hohe Spinalanästhesie mit GA, wache Herzchirurgie zusammen mit normothermischem oder leicht hypothermischem kardiopulmonalem Bypass (CPB) und Off-Pump-Operationen. Das Ziel des Fast Tracking ist eine frühzeitige Extubation, eine frühzeitige Mobilisierung, eine kürzere Dauer des Intensivaufenthalts und des gesamten Krankenhausaufenthalts, um nicht nur die Kosten und den Personaleinsatz zu reduzieren, sondern auch die postoperative Morbidität und Mortalität zu reduzieren und gleichzeitig die Qualität der Gesundheitsversorgung zu verbessern.

Herkömmlicherweise wurde eine hochdosierte Opioidanästhesie verwendet, um diese Stressreaktion zu beseitigen, jedoch haben einige Studien gezeigt, dass diese Anästhesietechnik die Stressreaktion nur relativ minimiert und nicht vollständig blockiert.

Bei herzchirurgischen Patienten wurde eine Regionalanästhesie in Form einer thorakalen Epiduralanästhesie (TEA) allein (Wachherzanästhesie) oder in Kombination mit einer Vollnarkose (GA) angewendet. Eine der nützlichen Alternativen zu TEA wäre eine hohe Spinalanästhesie, da das mit diesem Verfahren verbundene Hämatomrisiko viel geringer ist als das der Epiduralanästhesie bei herzchirurgischen Patienten. Die Verwendung von Spinalanästhesie bei Herzpatienten, insbesondere Patienten mit stenotischen Klappenläsionen, wurde lange Zeit mit großer Besorgnis betrachtet, hauptsächlich aufgrund des wahrgenommenen Risikos einer Hypotonie als Folge einer Sympatholyse. Allerdings haben verschiedene Studien mit hohen Spinalwerten bis T1 gezeigt, dass solche Befürchtungen im Rahmen von Herzoperationen, bei denen Patienten intensiv mit invasiven Monitoren überwacht werden und die Hypotonie frühestens mit der Verwendung kleiner Aliquots oder kontinuierlicher Infusion von Vasoaktiva behandelt wird, hinfällig sind Mittel wie Phenylephrin, Norepinephrin, Epinephrin, Mephentermin gemäß den Anforderungen der zugrunde liegenden Herzläsion.

Obwohl die thorakale Epiduralanästhesie untersucht und praktiziert wurde, gibt es wenig Literatur über die Wirkungen von intrathekalem Morphin auf die postoperative Hämodynamik bei herzchirurgischen Patienten. Daher planten die Forscher diese Studie, um die postoperativen hämodynamischen Wirkungen und Ergebnisse zu vergleichen kombinierte leichte Vollnarkose + hoher Spinalblock, mit oder ohne intrathekalem Morphin bei Patienten, die sich in unserem Setup herzchirurgischen Eingriffen unterziehen.

Nullhypothese Die Zugabe von intrathekalem Morphin bei hoher Spinalanästhesie beeinflusst die postoperative Hämodynamik nicht.

Absichten und Ziele A. Primärer Endpunkt

1. Suche nach Inzidenz von Vasoplegie (definiert durch MAP < 60 mmHg mit Herzindex > 2,2 l/min/m2 oder Bedarf an Vasopressoren zur Aufrechterhaltung des MAP > 60 mmHg bei Vorliegen eines Herzindex > 2,2 l/min/m2) im Studiengruppen.

B. Sekundärer Endpunkt 1. Dauer der mechanischen Beatmung, Zeit bis zur Extubation, Bedarf an postoperativer Analgesie basierend auf VAS, Spirometrieleistung und Inzidenz von Bewusstsein unter Anästhesie.

Materialien und Methoden Nach Erhalt der Zustimmung der Ethikkommission und der informierten schriftlichen Zustimmung der Patienten wird diese Studie an 60 erwachsenen Patienten mit Herzklappenerkrankungen und koronarer Herzkrankheit der New York Heart Association Klasse II-III im Alter von 18 bis 60 Jahren durchgeführt, die sich einer elektiven kardiologischen Behandlung unterziehen Operation. Alle Patienten erhalten ihre üblichen kardiovaskulären Medikamente mit Ausnahme von Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern, Digoxin und Diuretika am Morgen der Operation gemäß unserer institutionellen Praxis. Bei der Ankunft im Operationssaal und nach Sicherung des peripheren venösen Zugangs mit einem 16-G-Katheter wird eine kontinuierliche Überwachung eingeleitet, die ein 5-Kanal-Elektrokardiogramm, Pulsoximetrie, endtidale Kapnometrie und invasiven arteriellen Blutdruck durch einen eingeführten 20-G-Katheter umfasst eine radiale Arterie. Vor Einleitung der Anästhesie wird unter örtlicher Betäubung und leichter Sedierung mit Midazolam 0,04 mg/kg Körpergewicht ein zentralvenöser Katheter gelegt.

ANÄSTHESIE-PROTOKOLL:

Spinalanästhesie – Alle Studienpatienten erhalten vor der Einleitung von GA eine Spinalanästhesie. Der Patient wird in Seitenlage gebracht, Teile lackiert und unter strengen aseptischen Vorsichtsmaßnahmen abgedeckt. Schweres Bupivacain 40 mg wird allen Patienten auf der Ebene des L2-3- oder L3-4-Zwischenwirbelraums in der Wirbelsäulengruppe verabreicht. Schweres Bupivacain (Anawin heavy 0,5 %, Neon Laboratorys LTD, Thane, Indien) 40 mg gemischt mit konservierungsmittelfreiem Morphinsulfat 250 mcg (VERMOR 15, Verve Health Care Limited, Delhi, Indien) wird in L2-3 oder L3-4 verabreicht Platz für alle Patienten in der Opioid-Gruppe. Der Patient wird dann in Rückenlage gedreht und eine 30-Grad-Trendelenburg-Position wird beibehalten, bis ein sensorischer Verlust auf ein Niveau von T1 erreicht ist. Das sensorische Niveau wird anhand des Gefühlsverlusts bei Kältestimulation (Spiritustupfer) beurteilt, während gleichzeitig 100 % Sauerstoff über ein Atemsystem verabreicht wird. Der Patient erhält 10 Minuten lang 100 % Sauerstoff über eine Maske und wird im Falle einer Atemdepression sanft bei der Atmung unterstützt. Sobald das gewünschte Niveau erreicht ist, wird GA in beiden Gruppen mit Midazolam 1–2 mg, Ketamin 20–30 mg plus Lignocain 2 mg/kg und Propofol 20–40 mg titriert induziert, um die Hämodynamik aufrechtzuerhalten und den Wimpernreflex zu verlieren. Inj. Vecuroniumbromid 0,1 mg/kg wird als Muskelrelaxans verwendet, um die tracheale Intubation zu erleichtern, und Lignocain-Spray (LOX 10 % Spray, Neon Laboratories LTD, Thane, Indien) wird vor der Intubation über den Stimmbändern verwendet, um die sympathische Stimulation abzuschwächen.

Die anschließende Anästhesie wird bei allen Patienten in beiden Gruppen mit Isofluran-Inhalation aufrechterhalten, um BIS-Werte zwischen 40–60 oder endtidales Isofluran von 1-MAC aufrechtzuerhalten. Die Patienten werden mechanisch mit 50% Sauerstoff-Luft-Gemisch beatmet und die Minutenventilation wird angepasst, um eine Normokapnie bis zur Sternotomie zu erreichen. Das vasoaktive Medikament Phenylephrin 100 ug/ml wird hergestellt und Boli (1-2 ug/kg) an alle Patienten verabreicht, um MAP > 60 mmHg (stabile Hämodynamik) bei CPB aufrechtzuerhalten. Normothermische CPB werden in allen Fällen mitgeführt. Bei allen Patienten unter CPB wird ein Hämatokrit von > 24 % aufrechterhalten. Die Gesamtdosis von Phenylephrin, die vor und während des Bypasses erhalten wurde, wird in beiden Gruppen aufgezeichnet. Anästhesie und Hämodynamik am kardiopulmonalen Bypass (CPB) werden mit Isofluran in einem Sauerstoff-Luft-Gemisch aufrechterhalten, das an das CPB-Gerät angeschlossen ist, und die Anästhesie nach der CPB-Periode wird mit Isofluran in einem Sauerstoff-Luft-Gemisch aufrechterhalten. Alle Patienten erhalten Fentanyl 1ug/kg mindestens 5 Minuten vor dem Sternumverschluss.

Die Baseline-TEE-Bewertung vor der CPB des LVOT-Durchmessers und des LVOT-Bereichs in der ME-AV-Längsachsenansicht (Durchschnitt von drei Messwerten) wird aufgezeichnet und als Standard für die nachfolgende Berechnung des Herzzeitvolumens und des Herzindex nach der CPB und auf der Intensivstation verwendet. Das intraoperative TEE wird verwendet, um den LVOT VTI (Mittelwert aus drei Werten) entweder in der transgastrischen Längsachsenansicht oder der tiefen transgastrischen Längsachsenansicht (je nachdem, was eine bessere Ausrichtung ergibt) 15 Minuten nach der Trennung von CPB und vor dem Transfer auf die Intensivstation zu berechnen bei gleichzeitiger Aufzeichnung systemischer Drücke (SBP, DBP und MAP). Vasoplegie in unserer Studie wird durch den mittleren arteriellen Blutdruck < 60 mmHg mit einem Herzindex ≥ 2,2 l/min/m2 oder die Notwendigkeit von Vasopressoren definiert, um einen MAP > 60 mmHg bei einem Herzindex ≥ 2,2 l/min/m2 aufrechtzuerhalten 65.

Der Mittelwert von drei Messungen, die im Abstand von fünf Minuten vor der Anästhesieeinleitung (vor der Verabreichung der Spinalanästhesie in der Wirbelsäulengruppe) in beiden Gruppen vorgenommen wurden, wird als Basiswerte genommen.

Ionotrope werden gemäß der zugrunde liegenden Herzpathologie verwendet. Bei Patienten mit rechtsventrikulärer Dysfunktion und pulmonalarterieller Hypertonie wird eine Kombination aus Milrinon und Noradrenalin eingesetzt; eine Kombination aus Dobutamin und Norepinephrin/Epinephrin wird bei Patienten mit LV-Dysfunktion angewendet; bei Patienten mit biventrikulärer Dysfunktion werden Milrinon und Norepinephrin/Epinephrin angewendet, und bei Patienten mit diastolischer Dysfunktion wird niedrig dosiertes Norepinephrin angewendet. Die Gesamtdosis vasoaktiver Medikamente, die in der postoperativen Phase in beiden Gruppen verwendet wird, wird in den ersten 48 Stunden aufgezeichnet und analysiert. Auf der Intensivstation werden folgende Parameter aufgezeichnet:

• Hämodynamische Parameter (HF, SBP, DBP, MAP, CVP) werden 48 Stunden lang 4 Stunden lang aufgezeichnet.
• Zusätzliche hämodynamische Messwerte werden an jedem Punkt hämodynamischer Instabilität (definiert durch MAP < 60 mmHg) aufgezeichnet.
• Der LVOT VTI wird in apikaler 5-Kammer-Ansicht gemessen und zur Berechnung des SV verwendet. Der abgeleitete LVOT-VTI wird mit der LVOT-Fläche (bereits auf TEE abgeleitet) multipliziert, um die SV zu berechnen, die mit der HF des Patienten zu diesem Zeitpunkt multipliziert wird, um CO und CI alle 4 Stunden für 48 Stunden zu berechnen.

• Allen Patienten wird eine einheitliche Notfall-Analgesie gemäß dem ICU-Protokoll verabreicht, wenn der Wert auf der visuellen Analogskala (VAS) größer als ist.

  . Postoperativer Hb (gm/dl)

• Vorhandensein einer verbleibenden sensorischen und motorischen Blockade und Auftreten einer neu einsetzenden motorischen Blockade
• Dauer der Beatmung und Zeit bis zur Extubation
• Aufzeichnung von Komplikationen (Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz) falls vorhanden.
• Intraoperatives Bewusstsein.
• Postoperative Spirometrie.

statistische Analyse

Dies wird als offene Pilot-Durchführbarkeitsstudie angesehen, dh es werden weitere Fächer hinzugefügt, wenn die gewünschte Anzahl (30) in jeder Gruppe innerhalb weniger als der festgelegten Frist für die Abgabe der Dissertation erreicht wird.

Die statistische Analyse erfolgt mit der SPSS-Software. Alle parametrischen Daten wie hämodynamische Parameter, Zeit bis zur Extubation und Zeit bis zur Verlegung in die Nachsorgestation nach der Anästhesie werden mithilfe von ungepaarten t-Tests analysiert. Der Chi-Quadrat (χ2)-Test wird verwendet, um den Bedarf an vasoaktiven Mitteln und den Bedarf an Notfall-Analgesie zu analysieren. Verbleibende sensorische und motorische Blockaden werden mit dem Mann-Whitney-Test analysiert

Proforma

Baseline-Demografie: Alter (in Jahren)/Geschlecht (M/W)/Größe (in Metern)/Gewicht (in kg)/BSA (m2)/BMI (kg/m2).

Diagnose :

Präoperativer transthorakaler Echobefund:

LV EDD- LV ESD- LVEF-

Weitere Erkenntnisse:

Systemische Erkrankung:

Medikament:

Laborergebnisse:

Hb: TLC: DLC: Thrombozytenzahl:

PT: PTI: aPTT: INR:

Blutharnstoff: Serumkreatinin:

Serumbilirubin: SGOT/SGPT:

Zeitpunkt der spinalen Medikamentenverabreichung:

Zeitpunkt der Trachealintubation:

Schnittzeitpunkt:

Zeitpunkt der Sternotomie:

LVOT-Durchmesser = LVOT-Fläche = Post-CPB LVEF-TEMPERATUR AUF CPB BEHALTEN = BASENÜBERSCHUSS AUF CPB = CPB ZEIT = AXC ZEIT = PONV = J/N Hämodynamische Parameter: einschließlich HR, BP, CVP, LVOT VTI, CO, CI, LVEF und Vasopressor-Dosis wird 4 Stunden bis 48 Stunden in der postoperativen Phase aufgezeichnet.

Intravenös verabreichte Arzneimittel: Alle Anästhetika und Ionotropika, die zur Aufrechterhaltung einer stabilen Hämodynamik während des chirurgischen Eingriffs erforderlich sind, müssen aufgezeichnet werden.

Bedarf an vasoaktivem Mittel: über 48 Stunden in der postoperativen Phase sind aufzuzeichnen

Zeitpunkt der Umstellung auf PACU:

Postoperative Parameter:

Bedarf an Analgesie – Gesamtdosis von Opioid- und/oder Nicht-Opioid-Analgetika, die über 48 Stunden nach der Operation verwendet wurden, muss aufgezeichnet werden Verbleibende sensorische Blockade (Modified-Bromage-Score): wird 4 Stunden lang für 48 Stunden in der postoperativen Phase aufgezeichnet Verbleibende motorische Blockade (Modified-Bromage-Score) :muss 4 stündlich für 48 Stunden in der postoperativen Phase aufgezeichnet werden Neu einsetzende motorische Blockade – Dauer der Beatmung – Zeitpunkt der Extubation – Zeitpunkt der Verlegung auf die Intensivstation – Anzahl der Stunden auf der Intensivstation – Post-Extubation Volumen, das bei der Incentive-Spirometrie erreicht wurde

1 Stunde 24 Stunden Bewusstsein unter Anästhesie unter Verwendung des strukturierten Fragebogens von Brice und Bauer muss ebenfalls aufgezeichnet werden.