Confronto emodinamico postoperatorio dopo blocco spinale alto con o senza morfina intratecale.

Introduzione Attualmente sono in fase di sviluppo varie strategie per il fast tracking nell'anestesia cardiaca che include l'uso di oppioidi ad azione più breve, anestesia toracica epidurale o spinale alta con GA, cardiochirurgia da sveglio insieme a bypass cardiopolmonare (CPB) normotermico o ipotermico lieve e interventi chirurgici off pump. L'obiettivo del monitoraggio rapido è l'estubazione precoce, la mobilizzazione precoce, la riduzione della durata della terapia intensiva e della degenza ospedaliera complessiva, non solo per ridurre i costi e l'utilizzo delle risorse umane, ma anche per ridurre la morbilità e la mortalità postoperatorie migliorando al contempo la qualità dell'assistenza sanitaria.

Tradizionalmente l'anestesia con oppioidi ad alte dosi è stata utilizzata per abolire questa risposta allo stress, tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato che questa tecnica di anestesia minimizza solo relativamente la risposta allo stress e non la blocca completamente.

L'anestesia regionale sotto forma di anestesia epidurale toracica (TEA) da sola (anestesia cardiaca da sveglio) o combinata con l'anestesia generale (GA) è stata utilizzata nei pazienti cardiochirurgici. Una delle alternative utili alla TEA sarebbe l'anestesia spinale elevata poiché il rischio di ematoma associato a questa procedura è molto inferiore rispetto all'epidurale nei pazienti cardiochirurgici. L'uso dell'anestesia spinale nei pazienti cardiopatici, in particolare nei pazienti con lesioni valvolari stenotiche, è stato a lungo considerato con molta apprensione, principalmente a causa del rischio percepito di ipotensione come conseguenza della simpaticolisi. Tuttavia, vari studi che utilizzano alti livelli spinali fino al livello T1 hanno dimostrato che tali apprensioni non sono valide nel contesto della cardiochirurgia in cui i pazienti sono monitorati intensamente con monitor invasivi e l'ipotensione gestita al più presto con l'uso di piccole aliquote o infusione continua di farmaci vasoattivi agenti come fenilefrina, norepinefrina, epinefrina, mefentermina secondo i requisiti della lesione cardiaca sottostante.

Sebbene l'anestesia epidurale toracica sia stata studiata e praticata, vi è scarsità di letteratura sugli effetti della morfina intratecale sull'emodinamica postoperatoria nei pazienti cardiochirurgici. Pertanto, i ricercatori hanno pianificato questo studio per confrontare gli effetti emodinamici postoperatori e l'esito di anestesia generale leggera combinata + blocco spinale alto, con o senza morfina intratecale in pazienti sottoposti ad intervento cardiochirurgico nel nostro allestimento.

Ipotesi nulla L'aggiunta di morfina intratecale nell'anestesia spinale alta non influisce sull'emodinamica postoperatoria.

Finalità e obiettivi A. Obiettivo primario

1. Cercare l'incidenza di vasoplegia (definita da MAP < 60 mmHg con indice cardiaco > 2,2 L/min/m2 o necessità di vasopressori per mantenere la MAP > 60 mmHg in presenza di indice cardiaco > 2,2 L/min/m2) nel gruppi di studio.

B. Punto finale secondario 1. Durata della ventilazione meccanica, tempo di estubazione, necessità di analgesia postoperatoria basata su VAS, prestazioni spirometriche e incidenza di consapevolezza in anestesia.

Materiali e metodi Dopo aver ottenuto l'approvazione del comitato etico e il consenso informato scritto dei pazienti, questo studio sarà condotto su 60 pazienti adulti con cardiopatia valvolare e malattia coronarica di classe II-III della New York Heart Association di età compresa tra 18 e 60 anni sottoposti a cardiopatia elettiva chirurgia. Tutti i pazienti riceveranno i loro soliti farmaci cardiovascolari eccetto gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, la digossina e i diuretici la mattina dell'intervento secondo la nostra pratica istituzionale. All'arrivo all'interno della sala operatoria e dopo aver assicurato l'accesso venoso periferico con catetere da 16 G, verrà istituito un monitoraggio continuo che includerà elettrocardiogramma a 5 derivazioni, pulsossimetria, capnometria end-tidal e pressione sanguigna arteriosa invasiva attraverso un catetere da 20 G inserito in un'arteria radiale. Verrà inserito un catetere venoso centrale prima dell'induzione dell'anestesia in anestesia locale e lieve sedazione con midazolam 0,04 mg/kg di peso corporeo.

PROTOCOLLO ANESTESIA:

Anestesia spinale - Tutti i pazienti dello studio riceveranno anestesia spinale prima dell'induzione di GA. Il paziente verrà posto in posizione laterale, le parti verniciate e drappeggiate sotto rigorose precauzioni asettiche. La bupivacaina pesante 40 mg verrà somministrata a tutti i pazienti a livello dello spazio intervertebrale L2-3 o L3-4 nel gruppo Spinale. Bupivacaina pesante (Anawin pesante 0,5%, Neon laboratori LTD, Thane, India) 40 mg miscelata con solfato di morfina senza conservanti 250 mcg (VERMOR 15, Verve health care limited, Delhi, India) sarà somministrata in L2-3 o L3-4 spazio a tutti i pazienti nel gruppo degli oppioidi. Il paziente verrà quindi girato in posizione supina e verrà mantenuta una posizione di Trendelenburg a 30 gradi fino al raggiungimento della perdita sensoriale a un livello di T1. Il livello sensoriale sarà valutato dalla perdita di sensibilità alla stimolazione del freddo (Spirit swab), somministrando nel contempo il 100% di ossigeno attraverso un sistema di respirazione. Il paziente riceverà ossigeno al 100% tramite maschera per 10 minuti e in caso di depressione respiratoria sarà assistito delicatamente nella respirazione. Una volta raggiunto il livello desiderato, l'AG in entrambi i gruppi sarà indotta con midazolam 1-2 mg, ketamina 20-30 mg più lignocaina 2 mg/kg e propofol 20-40 mg titolati per mantenere l'emodinamica e la perdita del riflesso cigliare. Inj. Vecuronio bromuro 0,1 mg/kg verrà utilizzato come miorilassante per facilitare l'intubazione tracheale e spray di lidocaina (LOX 10% spray, Neon laboratori LTD, Thane, India) verrà utilizzato sulle corde vocali prima dell'intubazione per smorzare la stimolazione simpatica.

La successiva anestesia verrà mantenuta in tutti i pazienti in entrambi i gruppi con inalazione di isoflurano per mantenere i valori BIS tra 40-60 o isoflurano di fine espirazione di 1-MAC. I pazienti saranno ventilati meccanicamente con una miscela di aria e ossigeno al 50% e la ventilazione minuto sarà regolata per raggiungere la normocapnia fino alla sternotomia. Verrà preparato il farmaco vasoattivo fenilefrina 100 ug/ml e verranno somministrati boli (1-2 ug/kg) a tutti i pazienti per mantenere MAP > 60 mmHg (emodinamica stabile) su CPB. Il CPB normotermico sarà portato in tutti i casi. L'ematocrito > 24% sarà mantenuto in tutti i pazienti in CPB. La dose totale di fenilefrina ricevuta prima e durante il bypass verrà registrata in entrambi i gruppi. L'anestesia e l'emodinamica durante il bypass cardiopolmonare (CPB) saranno mantenute con isoflurano in miscela ossigeno-aria collegata alla macchina CPB e l'anestesia post-CPB sarà mantenuta con isoflurano in miscela ossigeno-aria. Tutti i pazienti riceveranno fentanil 1ug/kg almeno 5 minuti prima della chiusura sternale.

La valutazione TEE pre-CPB di base del diametro LVOT e dell'area LVOT nella vista dell'asse lungo ME-AV (media di tre letture) verrà registrata e utilizzata come standard per il successivo calcolo della gittata cardiaca e dell'indice cardiaco post-CPB e in terapia intensiva. Il TEE intraoperatorio verrà utilizzato per calcolare il LVOT VTI (media di tre valori) nella vista dell'asse lungo transgastrico o nella vista dell'asse lungo transgastrico profondo (che dà sempre un migliore allineamento) 15 minuti dopo la separazione dal CPB e prima del trasferimento in terapia intensiva con registrazione simultanea delle pressioni sistemiche (PAS, PAD e MAP). La vasoplegia nel nostro studio sarà definita come pressione arteriosa media < 60 mmHg con indice cardiaco ≥ 2,2 l/min/m2 o necessità di vasopressori per mantenere la MAP > 60 mmHg in presenza di indice cardiaco ≥ 2,2 l/min/m2 65.

La media di tre letture prese a distanza di cinque minuti prima dell'induzione dell'anestesia (prima della somministrazione dell'anestesia spinale nel gruppo spinale) in entrambi i gruppi sarà presa come valori basali.

Gli ionotropi saranno utilizzati in base alla patologia cardiaca sottostante. Una combinazione di milrinone e norepinefrina verrà utilizzata nei pazienti con disfunzione ventricolare destra e ipertensione arteriosa polmonare; una combinazione di dobutamina e noradrenalina/epinefrina verrà utilizzata nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra; nei pazienti con disfunzione biventricolare verranno utilizzati milrinone e noradrenalina/epinefrina e nei pazienti con disfunzione diastolica verrà utilizzata noradrenalina a basso dosaggio. La dose totale di farmaci vasoattivi utilizzati nel periodo postoperatorio in entrambi i gruppi sarà registrata nelle prime 48 ore e analizzata. In terapia intensiva verranno registrati i seguenti parametri:

• I parametri emodinamici (HR, SBP, DBP, MAP, CVP) saranno registrati ogni 4 ore per 48 ore.
• Ulteriori letture emodinamiche verranno registrate in qualsiasi punto di instabilità emodinamica (definita da MAP <60 mmHg).
• LVOT VTI sarà misurato nella vista apicale a 5 camere e utilizzato per calcolare SV. LVOT VTI derivato verrà moltiplicato con l'area LVOT (derivata già su TEE) per calcolare SV che verrà moltiplicato per la frequenza cardiaca del paziente in quel momento per calcolare CO e IC ogni 4 ore per 48 ore.

• L'analgesia di salvataggio uniforme verrà somministrata a tutti i pazienti come da protocollo di terapia intensiva quando il valore sulla scala analogica visiva (VAS) è superiore a.

  . Hb postoperatorio (gm/dl)

• Presenza di blocco sensoriale e motorio residuo e presenza di blocco motorio di nuova insorgenza
• Durata della ventilazione e tempo di estubazione
• Record di complicanze (nausea, vomito, prurito) se presenti.
• Consapevolezza intraoperatoria.
• Spirometria postoperatoria.

analisi statistica

Questo sarà considerato come uno studio di fattibilità pilota aperto, ovvero verranno aggiunti più soggetti se il numero desiderato (30) in ciascun gruppo viene raggiunto entro un periodo di tempo inferiore a quello stabilito per la presentazione della diserzione della tesi.

L'analisi statistica sarà effettuata utilizzando il software SPSS. Tutti i dati parametrici come i parametri emodinamici, il tempo all'estubazione e il tempo per il trasferimento all'unità di cura post-anestesia saranno analizzati utilizzando test t non appaiati. Il test del chi-quadrato (χ2) verrà utilizzato per analizzare il fabbisogno di agenti vasoattivi e il fabbisogno di analgesia di soccorso. Il blocco sensoriale e motorio residuo sarà analizzato utilizzando il test di Mann-Whitney

Pro forma

Dati demografici di riferimento: Età (in anni)/Sesso (M/F)/Altezza (in metri)/Peso (in Kg)/BSA(m2)/BMI (kg/m2).

Diagnosi :

Reperti ecografici transtoracici preoperatori:

LV EDD- LV ESD- LVEF-

Altri risultati:

Malattia sistemica:

Farmaco:

Risultati di laboratorio:

Hb: TLC: DLC: Conta piastrinica:

PT: PTI: aPTT: INR:

Urea ematica: Creatinina sierica:

Bilirubina sierica: SGOT/SGPT:

Tempo di somministrazione del farmaco spinale:

Tempo di intubazione tracheale:

Tempo di incisione:

Tempo di sternotomia:

LVOT Diametro = LVOT Area = Post-CPB TEMPERATURA LVEF MANTENUTA SU CPB = ECCESSO DI BASE SU CPB = TEMPO CPB = TEMPO AXC = PONV = S/N Parametri emodinamici: inclusi HR, BP, CVP,LVOT VTI,CO,CI,LVEF e la dose del vasopressore sarà registrata ogni 4 ore fino a 48 ore nel periodo postoperatorio.

Farmaci somministrati per via endovenosa: devono essere registrati tutti i farmaci anestetici e ionotropi necessari per mantenere un'emodinamica stabile durante la procedura chirurgica.

Requisito di agente vasoattivo: oltre 48 ore nel periodo postoperatorio devono essere registrate

Tempo di passaggio a PACU:

Parametri postoperatori:

Requisito di analgesia - deve essere registrata la dose totale di analgesici oppioidi e/o non oppioidi utilizzati nelle 48 ore postoperatorie Blocco sensoriale residuo (punteggio di Bromage modificato): deve essere registrato ogni 4 ore per 48 ore nel periodo postoperatorio Blocco motorio residuo (punteggio di Bromage modificato) :deve essere registrato ogni 4 ore per 48 ore nel periodo postoperatorio Blocco motorio di nuova insorgenza- Durata della ventilazione- Tempo di estubazione- Tempo di trasferimento alla terapia intensiva discendente- Numero di ore di terapia intensiva- Volume post-estubazione ottenuto con la spirometria incentivante

Deve essere registrata anche la consapevolezza in anestesia di 1 ora e 24 ore utilizzando il questionario Brice e Bauer strutturato.