Сравнение послеоперационной гемодинамики после высокой спинальной блокады с интратекальным введением морфина или без него.

Введение В настоящее время разрабатываются различные стратегии быстрого отслеживания сердечной анестезии, которые включают использование опиоидов короткого действия, комбинированную торакальную эпидуральную или высокую спинальную анестезию с общей анестезией, операции на сердце в бодрствующем состоянии наряду с нормотермическим или легким гипотермическим искусственно-легочным шунтированием (ИК) и операции без помпы. Целью ускоренного отслеживания является ранняя экстубация, ранняя мобилизация, сокращение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и общего пребывания в больнице не только для снижения затрат и использования человеческих ресурсов, но и для снижения послеоперационной заболеваемости и смертности при одновременном повышении качества медицинской помощи.

Традиционно для устранения этой реакции на стресс использовалась анестезия высокими дозами опиоидов, однако некоторые исследования показали, что этот метод анестезии лишь относительно минимизирует реакцию на стресс, а не блокирует ее полностью.

Регионарная анестезия в виде грудной эпидуральной анестезии (ТЭА) отдельно (сердечная анестезия в сознании) или в сочетании с общей анестезией (ГА) использовалась у кардиохирургических больных. Одной из полезных альтернатив ТЭА может быть высокая спинальная анестезия, так как риск гематомы, связанный с этой процедурой, намного меньше, чем при эпидуральной анестезии у кардиохирургических пациентов. Использование спинномозговой анестезии у кардиологических больных, особенно у пациентов со стенозирующими поражениями клапанов, долгое время вызывало большие опасения, в первую очередь из-за предполагаемого риска гипотензии в результате симпатолиза. Тем не менее, различные исследования с использованием высокого спинального уровня до уровня Т1 доказали, что такие опасения неверны в условиях кардиохирургии, где пациенты находятся под интенсивным наблюдением с помощью инвазивных мониторов, а гипотензия лечится как можно раньше с использованием небольших аликвот или непрерывной инфузией вазоактивных препаратов. агенты, такие как фенилэфрин, норадреналин, адреналин, мефентермин, в соответствии с требованиями основного поражения сердца.

Хотя торакальная эпидуральная анестезия изучалась и применялась на практике, литературы о влиянии интратекального морфина на послеоперационную гемодинамику у кардиохирургических больных недостаточно. Поэтому исследователи планировали это исследование для сравнения послеоперационных гемодинамических эффектов и результатов комбинированная легкая общая анестезия + высокая спинальная блокада с интратекальным введением морфина или без него у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства в нашей клинике.

Нулевая гипотеза Добавление интратекального морфина при высокой спинальной анестезии не влияет на послеоперационную гемодинамику.

Цели и задачи A. Первичная конечная точка

1. Искать частоту вазоплегии (определяемую по САД < 60 мм рт. ст. при сердечном индексе > 2,2 л/мин/м2 или потребности в вазопрессорах для поддержания САД > 60 мм рт. ст. при сердечном индексе > 2,2 л/мин/м2) в учебные группы.

Б. Вторичная конечная точка 1. Продолжительность ИВЛ, время до экстубации, потребность в послеоперационном обезболивании на основании ВАШ, показатели спирометрии и частота осознания под анестезией.

Материалы и методы. После получения одобрения комитета по этике и информированного письменного согласия пациентов это исследование будет проведено у 60 взрослых пациентов с пороками сердца и ишемической болезнью сердца класса II-III по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации в возрасте от 18 до 60 лет, которым предстоит плановое кардиохирургическое вмешательство. операция. Все пациенты будут получать свои обычные сердечно-сосудистые препараты, кроме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, дигоксина и диуретиков, утром в день операции в соответствии с нашей институциональной практикой. По прибытии в операционную и после обеспечения доступа к периферическим венам с помощью катетера 16G будет установлен непрерывный мониторинг, который будет включать электрокардиограмму в 5 отведениях, пульсоксиметрию, капнометрию в конце выдоха и инвазивное артериальное давление через катетер 20G, введенный в лучевая артерия. Перед индукцией анестезии под местной анестезией и легкой седацией мидазоламом в дозе 0,04 мг/кг массы тела будет вставлен центральный венозный катетер.

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ:

Спинальная анестезия. Все пациенты исследования получат спинальную анестезию до индукции ГА. Пациент будет помещен в боковое положение, части окрашены и драпированы в соответствии со строгими мерами асептики. Тяжелый бупивакаин 40 мг будет вводиться всем пациентам на уровне L2-3 или L3-4 межпозвонкового пространства в группе Spinal. Тяжелый бупивакаин (Anawin Heavy 0,5%, Neon Laboratories LTD, Тане, Индия) 40 мг, смешанный с 250 мкг сульфата морфина без консервантов (VERMOR 15, Verve Health Care Limited, Дели, Индия) будет вводиться на L2-3 или L3-4 пространство для всех пациентов в группе опиоидов. Затем пациента переворачивают в положение лежа на спине и сохраняют положение Тренделенбурга под углом 30 градусов до тех пор, пока не будет достигнута потеря чувствительности до уровня Т1. Сенсорный уровень будет оцениваться по потере чувствительности при стимуляции холодом (спиртовой мазок) при одновременном введении 100% кислорода через дыхательную систему. Пациент будет получать 100% кислород через маску в течение 10 минут, а в случае угнетения дыхания ему будет мягко помогать дышать. Как только желаемый уровень будет достигнут, ГА в обеих группах будет индуцироваться мидазоламом 1-2 мг, кетамином 20-30 мг плюс лигнокаином 2 мг/кг и пропофолом 20-40 мг, титрованным для поддержания гемодинамики и потери ресничного рефлекса. Инж. Векурония бромид 0,1 мг/кг будет использоваться в качестве миорелаксанта для облегчения интубации трахеи, а спрей лигнокаина (10% спрей LOX, Neon Laboratories LTD, Тане, Индия) будет использоваться над голосовыми связками перед интубацией, чтобы притупить симпатическую стимуляцию.

Последующая анестезия будет поддерживаться у всех пациентов в обеих группах с ингаляцией изофлюрана для поддержания значений BIS между 40-60 или изофлураном в конце выдоха 1-MAC. Пациентам будет проводиться искусственная вентиляция легких 50% кислородно-воздушной смесью, а минутная вентиляция будет регулироваться для достижения нормокапнии до стернотомии. Будет приготовлен вазоактивный препарат фенилэфрин 100 мкг/мл, и всем пациентам будут введены болюсы (1-2 мкг/кг) для поддержания среднего артериального давления > 60 мм рт. ст. (стабильная гемодинамика) при ИК. Во всех случаях проводится нормотермический ИК. Гематокрит > 24% будет поддерживаться у всех пациентов на ИК. Суммарная доза фенилэфрина, полученная до и во время шунтирования, будет зарегистрирована в обеих группах. Анестезия и гемодинамика при искусственном кровообращении (ИК) будут поддерживаться изофлюраном в кислородно-воздушной смеси, подключенной к аппарату ИК, а анестезия после периода ИК будет поддерживаться изофлураном в кислородно-воздушной смеси. Все пациенты будут получать фентанил в дозе 1 мкг/кг по крайней мере за 5 минут до закрытия грудины.

Базовая оценка ТЭЭ перед ИК ЛЖ диаметра и площади ЛЖ ВТ в проекции по длинной оси ME-AV (среднее из трех показаний) будет записана и использована в качестве стандарта для последующего расчета сердечного выброса и сердечного индекса после ИК и в отделении интенсивной терапии. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография будет использоваться для расчета LVOT VTI (среднее из трех значений) либо в трансгастральной проекции по длинной оси, либо в глубокой трансгастральной проекции по длинной оси (в зависимости от того, что дает лучшее выравнивание) через 15 минут после отделения от аппарата искусственного кровообращения и до перевода в отделение интенсивной терапии. с одновременной регистрацией системного давления (САД, ДАД и САД). В нашем исследовании вазоплегия будет определяться средним артериальным давлением < 60 мм рт. ст. при сердечном индексе ≥ 2,2 л/мин/м2 или потребностью в вазопрессорах для поддержания среднего артериального давления > 60 мм рт. ст. при сердечном индексе ≥ 2,2 л/мин/м2 65.

Среднее значение трех показаний, снятых с интервалом в пять минут перед индукцией анестезии (до введения спинальной анестезии в спинальной группе) в обеих группах будет приниматься в качестве исходных значений.

Ионотропы будут использоваться в зависимости от основной сердечной патологии. Комбинация милринона и норэпинефрина будет использоваться у пациентов с правожелудочковой дисфункцией и легочной артериальной гипертензией; комбинация добутамина и норэпинефрина/адреналина будет использоваться у пациентов с дисфункцией ЛЖ; у пациентов с бивентрикулярной дисфункцией будут использоваться милринон и норадреналин/адреналин, а у пациентов с диастолической дисфункцией будут использоваться низкие дозы норадреналина. Суммарная доза вазоактивных препаратов, использованных в послеоперационном периоде в обеих группах, будет зарегистрирована в первые 48 часов и проанализирована. В отделении интенсивной терапии будут регистрироваться следующие параметры:

• Параметры гемодинамики (ЧСС, САД, ДАД, САД, ЦВД) будут регистрироваться каждые 4 часа в течение 48 часов.
• Дополнительные гемодинамические показатели будут регистрироваться в любой точке гемодинамической нестабильности (определяемой как среднее артериальное давление < 60 мм рт. ст.).
• LVOT VTI будет измеряться в апикальной 5-камерной проекции и использоваться для расчета SV. Полученный LVOT VTI будет умножен на площадь LVOT (уже полученную при ЧПЭхоКГ) для расчета УО, который будет умножен на ЧСС пациента в этот момент времени для расчета СВ и СИ каждые 4 часа в течение 48 часов.

• Единая спасательная анестезия будет дана всем пациентам в соответствии с протоколом ОИТ, когда значение по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) превышает.

  . Послеоперационный гемоглобин (г/дл)

• Наличие остаточной сенсорной и моторной блокады и возникновение новой двигательной блокады
• Продолжительность вентиляции и время до экстубации
• Запись осложнений (тошнота, рвота, зуд), если таковые имеются.
• Интраоперационная осведомленность.
• Послеоперационная спирометрия.

статистический анализ

Это будет рассматриваться как открытое пилотное технико-экономическое обоснование, то есть будет добавлено больше предметов, если желаемое количество (30) в каждой группе будет достигнуто в течение меньшего, чем установленный период времени для подачи диссертации.

Статистический анализ будет проводиться с использованием программного обеспечения SPSS. Все параметрические данные, такие как гемодинамические параметры, время до экстубации и время перевода в отделение постанестезиологического ухода, будут проанализированы с использованием непарных t-тестов. Тест хи-квадрат (χ2) будет использоваться для анализа потребности в вазоактивных агентах и ​​потребности в экстренной анальгезии. Остаточная сенсорная и моторная блокада будет проанализирована с помощью теста Манна-Уитни.

Проформа

Исходные демографические данные: возраст (в годах)/пол (муж./жен.)/рост (в метрах)/вес (в кг)/ППТ (м2)/ИМТ (кг/м2).

Диагноз:

Дооперационные трансторакальные эхо-данные:

LV EDD- LV ESD- LVEF-

Другие выводы:

Системное заболевание:

Медикамент:

Лабораторные результаты:

Hb: ТСХ: ДЛХ: Количество тромбоцитов:

ПВ: ПТИ: аЧТВ: МНО:

Мочевина крови: Креатинин сыворотки:

Билирубин сыворотки: SGOT/SGPT:

Время спинального введения препарата:

Время интубации трахеи:

Время разреза:

Время стернотомии:

Диаметр LVOT = Площадь LVOT = ТЕМПЕРАТУРА ФВ ЛЖ после ИК, ПОДДЕРЖИВАЕМАЯ ПРИ ИК = БАЗОВОЕ ИЗБЫТОК ПРИ ИК = ВРЕМЯ ИК = AXC TIME = PONV = Y/N Гемодинамические параметры: включая ЧСС, АД, ЦВД, LVOT VTI, CO, CI, LVEF и доза вазопрессора будет регистрироваться от 4 до 48 часов в послеоперационном периоде.

Вводимые внутривенно лекарства: все анестетики и ионотропы, необходимые для поддержания стабильной гемодинамики во время хирургической процедуры, должны быть зарегистрированы.

Потребность в вазоактивном агенте: должно быть зафиксировано более 48 часов в послеоперационном периоде.

Время перехода в PACU:

Послеоперационные параметры:

Потребность в обезболивании – общая доза опиоидных и/или неопиоидных анальгетиков, использованных в течение 48 часов после операции, должна быть зарегистрирована Остаточная сенсорная блокада (модифицированная оценка Бромаджа): должна быть зарегистрирована каждые 4 часа в течение 48 часов в послеоперационном периоде Остаточная моторная блокада (модифицированная оценка Бромаджа) : следует регистрировать каждые 4 часа в течение 48 часов в послеоперационном периоде. Новое начало моторной блокады. Продолжительность вентиляции. Время экстубации.

1 час 24 часа. Также необходимо записывать состояние сознания под анестезией с использованием структурированного опросника Брайса и Бауэра.