Postoperativ hemodynamikksammenligning etter høy spinalblokk med eller uten intratekal morfin.

Introduksjon For tiden utvikles ulike strategier for rask sporing i hjerteanestesi som inkluderer bruk av kortere virkende opioider, kombinert thorax epidural eller høy spinal anestesi med GA, våken hjertekirurgi sammen med normotermisk eller mild hypotermisk kardiopulmonal bypass (CPB) og off pump operasjoner. Målet med rask sporing er tidlig ekstubering, tidlig mobilisering, redusert lengde på intensivavdelingen og samlet sykehusopphold, ikke bare for å redusere kostnader og utnyttelse av menneskelige ressurser, men også for å redusere postoperativ sykelighet og dødelighet samtidig som kvaliteten på helsevesenet forbedres.

Tradisjonelt har høydose opioidanestesi blitt brukt for å avskaffe denne stressresponsen, men noen studier har vist at denne anestesiteknikken kun relativt sett minimerer stressresponsen og ikke blokkerer den fullstendig.

Regional anestesi i form av thorax epidural anestesi (TEA) alene (våken hjerteanestesi) eller kombinert med generell anestesi (GA) har vært brukt hos hjertekirurgiske pasienter. Et av de nyttige alternativene til TEA ville være høy spinal anestesi, da risikoen for hematom forbundet med denne prosedyren er mye mindre enn epidural hos hjertekirurgiske pasienter. Bruken av spinalbedøvelse hos hjertepasienter, spesielt pasienter med stenotiske klaffelesjoner, har lenge vært sett på med stor bekymring, først og fremst på grunn av den opplevde risikoen for hypotensjon som følge av sympatolyse. Imidlertid har ulike studier som bruker høyt spinal opp til T1-nivå vist at slike bekymringer er ugyldige ved hjertekirurgi der pasienter overvåkes intensivt med invasive monitorer og hypotensjonen behandles tidligst med bruk av små alikvoter eller kontinuerlig infusjon av vasoaktivt stoff. midler som fenylefrin, noradrenalin, epinefrin, mefentermin i henhold til kravene til underliggende hjertelesjon.

Selv om thorax epidural anestesi har blitt studert og praktisert, er det mangel på litteratur om effekten av intratekal morfin på den postoperative hemodynamikken hos hjertekirurgiske pasienter. Derfor planla forskerne denne studien for å sammenligne de postoperative hemodynamiske effektene og utfallet av kombinert lett generell anestesi + høy spinalblokk, med eller uten intratekal morfin hos pasienter som gjennomgår hjertekirurgiske prosedyrer i vårt oppsett.

Nullhypotese Tilsetning av intratekal morfin ved høy spinal anestesi påvirker ikke postoperativ hemodynamikk.

Mål og mål A. Primært sluttpunkt

1. For å se etter forekomst av vasoplegi (definert av MAP < 60 mmHg med hjerteindeks > 2,2 L/min/m2 eller behov for vasopressorer for å opprettholde MAP > 60 mmHg ved hjerteindeks > 2,2 L/min/m2) i studiegrupper.

B. Sekundært sluttpunkt 1. Mekanisk ventilasjonsvarighet, tid til ekstubasjon, krav om postoperativ analgesi basert på VAS, spirometriytelse og forekomst av bevissthet under anestesi.

Materialer og metoder Etter å ha innhentet godkjenning fra etikkkomiteen og informert skriftlig samtykke fra pasientene, vil denne studien bli utført på 60 voksne pasienter med hjerteklaffsykdom og koronararteriesykdom i New York Heart Association klasse II-III i alderen 18 til 60 år som gjennomgår elektiv hjertesykdom kirurgi. Alle pasienter vil motta sine vanlige kardiovaskulære medisiner unntatt angiotensin - konverterende enzymhemmere, digoksin og diuretika om morgenen etter operasjonen i henhold til vår institusjonspraksis. Ved ankomst til operasjonssalen og etter sikring av perifer venøs tilgang med 16 G kateter, vil kontinuerlig overvåking bli satt i gang som vil inkludere 5-avlednings elektrokardiogram, pulsoksymetri, end-tidal kapnometri og invasivt arterielt blodtrykk gjennom et 20-G kateter satt inn i en radial arterie. Et sentralt venekateter vil bli satt inn før induksjon av anestesi under lokalbedøvelse og mild sedasjon med midazolam 0,04mg/kg kroppsvekt.

ANESTHESIA PROTOKOLL:

Spinal anestesi - Alle studiepasienter vil motta spinal anestesi før induksjon av GA. Pasienten vil bli plassert i sideleie, deler malt og drapert under strenge aseptiske forholdsregler. Tung bupivakain 40 mg vil bli administrert til alle pasienter på nivå med L2-3 eller L3-4 intervertebralt rom i Spinal-gruppen. Tung bupivakain (Anawin tung 0,5 %, Neon laboratories LTD, Thane, India) 40 mg blandet med konserveringsmiddelfritt morfinsulfat 250 mcg (VERMOR 15, Verve health care limited, Delhi, India) vil bli gitt i L2-3 eller L3-4 plass til alle pasienter i opioidgruppen. Pasienten vil deretter bli snudd til ryggleie og en 30 graders Trendelenburg-stilling vil opprettholdes til sensorisk tap til et nivå på T1 er oppnådd. Det sensoriske nivået vil bli vurdert ved tap av følelse til kuldestimulering (Spirit swab), samtidig som det administreres 100 % oksygen gjennom et pustesystem. Pasienten vil motta 100 % oksygen med maske i 10 minutter og i tilfelle respirasjonsdepresjon vil bli forsiktig assistert i respirasjonen. Når ønsket nivå er oppnådd, vil GA i begge grupper bli indusert med midazolam 1-2 mg, ketamin 20-30 mg pluss lignokain 2 mg/kg og propofol 20-40 mg titrert for å opprettholde hemodynamikk og tap av øyevipperefleks. Inj. Vecuroniumbromid 0,1mg/kg vil bli brukt som muskelavslappende middel for å lette trakeal intubasjon og lignokainspray (LOX 10% spray, Neon laboratories LTD, Thane, India) vil bli brukt over stemmebåndene før intubering for å stumpe den sympatiske stimuleringen.

Påfølgende anestesi vil opprettholdes hos alle pasientene i begge gruppene med isofluraninhalasjon for å opprettholde BIS-verdier mellom 40-60 eller endetidal isofluran av 1-MAC. Pasienter vil bli mekanisk ventilert med 50 % oksygen-luftblanding og minuttventilasjon vil bli justert for å oppnå normokapni til sternotomi. Vasoaktivt legemiddel fenylefrin 100 ug/ml vil bli tilberedt og bolus (1-2 ug/kg) gitt til alle pasienter for å opprettholde MAP > 60 mmHg (stabil hemodynamikk) på CPB. Normotermisk CPB vil bli gjennomført i alle tilfeller. Hematokrit på > 24 % vil opprettholdes hos alle pasienter på CPB. Totaldose av fenylefrin mottatt før og ved bypass vil bli registrert i begge gruppene. Anestesi og hemodynamikk på kardiopulmonal bypass (CPB) vil opprettholdes med isofluran i oksygen-luft-blanding koblet til CPB-maskinen og anestesi etter CPB-perioden vil opprettholdes med isofluran i oksygen-luft-blanding. Alle pasienter vil få fentanyl 1 ug/kg minst 5 minutter før sternal lukking.

Baseline pre-CPB TEE-evaluering av LVOT-diameter og LVOT-areal i ME-AV-langaksevisning (gjennomsnitt av tre avlesninger) vil bli registrert og brukt som en standard for påfølgende beregning av hjertevolum og hjerteindeks etter-CPB og i ICU. Intraoperativ TEE vil bli brukt til å beregne LVOT VTI (gjennomsnitt av tre verdier) enten i den transgastriske langaksevisningen eller den dype transgastriske langaksevisningen (som noen gang gir bedre justering) 15 minutter etter separasjon fra CPB og før overføring til ICU med samtidig registrering av systemiske trykk (SBP,DBP og MAP). Vasoplegi i vår studie vil bli definert av gjennomsnittlig arterielt blodtrykk < 60 mmHg med hjerteindeks ≥ 2,2 l/min/m2 eller krav til vasopressorer for å opprettholde MAP > 60 mmHg i nærvær av hjerteindeks ≥ 2,2 l/min/m2 65.

Gjennomsnittet av tre avlesninger tatt med fem minutters mellomrom før anestesi-induksjon (før administrering av spinal anestesi i ryggmargsgruppen) i begge grupper vil bli tatt som baseline-verdier.

Ionotroper vil bli brukt i henhold til den underliggende hjertepatologien. En kombinasjon av milrinon og noradrenalin vil bli brukt hos pasienter med dysfunksjon i høyre ventrikkel og pulmonal arteriell hypertensjon; en kombinasjon av dobutamin og noradrenalin/epinefrin vil bli brukt hos pasienter med LV-dysfunksjon; hos pasienter med biventrikulær dysfunksjon vil milrinon og noradrenalin/epinefrin bli brukt og lavdose noradrenalin vil bli brukt hos pasienter med diastolisk dysfunksjon. Totaldose av vasoaktive legemidler brukt i den postoperative perioden i begge gruppene vil bli registrert i løpet av de første 48 timene og analysert. I ICU vil følgende parametere bli registrert:

• Hemodynamiske parametere (HR, SBP, DBP, MAP, CVP) vil bli registrert 4 timer i 48 timer.
• Ytterligere hemodynamiske avlesninger vil bli registrert når som helst hemodynamisk ustabilitet (definert av MAP < 60 mmHg).
• LVOT VTI vil bli målt i apikal 5-kammervisning og brukt til å beregne SV. LVOT VTI utledet vil multipliseres med LVOT-areal (avledet allerede på TEE) for å beregne SV som vil multipliseres med HR til pasienten på det tidspunktet for å beregne CO og CI hver 4. time i 48 timer.

• Ensartet redningsanalgesi vil bli gitt til alle pasientene i henhold til ICU-protokollen når verdien på den visuelle analoge skalaen (VAS) er mer enn.

  . Postoperativ Hb (gm/dl)

• Tilstedeværelse av gjenværende sensorisk og motorisk blokade og forekomst av nystartet motorisk blokade
• Varighet av ventilasjon og tid til ekstubering
• Registrering av komplikasjoner (kvalme, oppkast, kløe) hvis noen.
• Intraoperativ bevissthet.
• Postoperativ spirometri.

Statistisk analyse

Dette vil bli tatt som en åpen pilot-gjennomførbarhetsstudie, det vil si at flere emner vil bli lagt til hvis ønsket antall (30) i hver gruppe nås innen mindre enn den fastsatte tidsperioden for innlevering av avhandling.

Statistisk analyse vil bli gjort ved hjelp av SPSS-programvaren. Alle parametriske data som hemodynamiske parametere, tid til ekstubering og tid til overføring til avtrapping etter anestesiavdeling vil bli analysert ved hjelp av uparrede t-tester. Chi-square (χ2) test vil bli brukt for å analysere behovet for vasoaktive midler og behovet for redningsanalgesi. Resterende sensorisk og motorisk blokade vil bli analysert ved hjelp av Mann-Whitney test

Proforma

Baseline demografi: Alder (i år)/Sex (M/K)/Høyde (i meter)/Vekt (i kg)/BSA(m2)/BMI (kg/m2).

Diagnose :

Preoperativ transthorax ekkofunn:

LV EDD- LV ESD- LVEF-

Andre funn:

Systemisk sykdom:

Medisinering:

Laboratorieresultater:

Hb: TLC: DLC: Antall blodplater:

PT: PTI: aPTT: INR:

Blodurea: Serumkreatinin:

Serumbilirubin: SGOT/SGPT:

Tidspunkt for administrering av spinal legemiddel:

Tidspunkt for trakeal intubasjon:

Tidspunkt for snitt:

Tidspunkt for sternotomi:

LVOT Diameter = LVOT Area = Post-CPB LVEF TEMPERATUR OPPRETTET PÅ CPB = BASE OVERSKRIFT PÅ CPB = CPB TID = AXC TID = PONV = Y/N Hemodynamiske parametere: inkludert HR,BP,CVP,LVOT VTI,CO,CI,LVEF og vasopressordose vil bli registrert 4 timer til 48 timer i postoperativ periode.

Intravenøse legemidler gitt: Alle bedøvelsesmidler og ionotroper som kreves for å opprettholde stabil hemodynamikk under kirurgisk prosedyre skal registreres.

Behov for vasoaktivt middel: over 48 timer i postoperativ periode skal registreres

Tidspunkt for skifting til PACU:

Postoperative parametere:

Krav til analgesi- totaldose av opioide og eller ikke-opioide analgetika brukt over postoperative 48 timer skal registreres. Residuell sensorisk blokade (Modified Bromage score): skal registreres 4 timer i 48 timer i postoperativ periode. :skal registreres 4 timer i 48 timer i postoperativ periode Nystartet motorisk blokade- Ventilasjonsvarighet- Tidspunkt for ekstubering- Tidspunkt for overføring til nedtrapping av ICU- Antall ICU-timer- Post-ekstubering Volum oppnådd ved incentivspirometri

1 time 24 timer Bevissthet under anestesi ved bruk av Structured Brice og Bauer spørreskjema skal også registreres.