Postoperativ hemodynamik jämförelse efter hög spinal blockering med eller utan intratekal morfin.

Inledning För närvarande utvecklas olika strategier för snabbspårning av hjärtanestesi som inkluderar användning av kortare verkande opioider, kombinerad thorax epidural eller hög spinal anestesi med GA, vaken hjärtkirurgi tillsammans med normotermisk eller mild hypotermisk kardiopulmonell bypass (CPB) och operationer utanför pumpen. Syftet med snabbspårning är tidig extubation, tidig mobilisering, minskad längd på intensivvårdsavdelningen och total sjukhusvistelse, inte bara för att minska kostnaderna och utnyttjandet av mänskliga resurser utan också för att minska den postoperativa sjukligheten och dödligheten samtidigt som kvaliteten på sjukvården förbättras.

Traditionellt har höga doser opioidbedövning använts för att avskaffa denna stressrespons, men vissa studier har visat att denna anestesiteknik endast relativt sett minimerar stressresponsen och inte helt blockerar den.

Regionalbedövning i form av thorax epiduralbedövning (TEA) ensam (vaken hjärtbedövning) eller kombinerad med allmänbedövning (GA) har använts hos hjärtkirurgiska patienter. Ett av de användbara alternativen till TEA skulle vara hög spinalbedövning eftersom risken för hematom i samband med denna procedur är mycket mindre än epidural hos hjärtkirurgiska patienter. Användningen av spinalbedövning hos hjärtpatienter, särskilt patienter med stenotiska klaffskador, har länge setts med stor oro, främst på grund av den upplevda risken för hypotoni som ett resultat av sympatolys. Olika studier som använder hög ryggrad upp till T1-nivå har dock visat att sådana farhågor är ogiltiga vid hjärtkirurgi där patienter övervakas intensivt med invasiva monitorer och hypotoni hanteras tidigast med användning av små alikvoter eller kontinuerlig infusion av vasoaktiva ämnen. medel såsom fenylefrin, noradrenalin, adrenalin, mefentermin enligt kraven för underliggande hjärtskada.

Även om thorax epidural anestesi har studerats och praktiserats, finns det brist på litteratur om effekterna av intratekalt morfin på den postoperativa hemodynamiken hos hjärtkirurgiska patienter. Därför planerade utredarna denna studie för att jämföra de postoperativa hemodynamiska effekterna och resultatet av kombinerad lätt allmän anestesi + hög ryggradsblockad, med eller utan intratekalt morfin hos patienter som genomgår hjärtkirurgiska ingrepp i vår uppsättning.

Nollhypotes Tillsats av intratekalt morfin vid hög spinalbedövning påverkar inte postoperativ hemodynamik.

Mål och mål A. Primär slutpunkt

1. Att leta efter förekomst av vasoplegi (definierad av MAP < 60 mmHg med hjärtindex > 2,2 L/min/m2 eller krav på vasopressorer för att bibehålla MAP > 60 mmHg i närvaro av hjärtindex > 2,2 L/min/m2) i studiegrupper.

B. Sekundär slutpunkt 1. Mekanisk ventilationslängd, tid till extubation, krav på postoperativ analgesi baserad på VAS, spirometriprestanda och förekomst av medvetenhet under anestesi.

Material och metoder Efter att ha erhållit etikkommitténs godkännande och informerat skriftligt medgivande från patienterna kommer denna studie att genomföras på 60 vuxna patienter med hjärtklaffsjukdom och kranskärlssjukdom av New York Heart Association klass II-III i åldern 18 till 60 år som genomgår elektiv hjärtsjukdom kirurgi. Alla patienter kommer att få sina vanliga kardiovaskulära mediciner förutom angiotensin - omvandlande enzymhämmare, digoxin och diuretika på operationsmorgonen enligt vår institutionella praxis. Vid ankomst till operationssalen och efter att perifer venös åtkomst har säkrats med 16 G kateter, kommer kontinuerlig övervakning att inledas som kommer att inkludera 5-avlednings elektrokardiogram, pulsoximetri, end-tidal kapnometri och invasivt arteriellt blodtryck genom en 20-G kateter införd i en radiell artär. En central venkateter kommer att införas före induktion av anestesi under lokalbedövning och mild sedering med midazolam 0,04 mg/kg kroppsvikt.

ANESTHESIA PROTOKOLL:

Spinalbedövning - Alla studiepatienter kommer att få spinalbedövning före induktion av GA. Patienten kommer att placeras i sidoläge, delar målade och draperade under strikta aseptiska försiktighetsåtgärder. Tungt bupivakain 40 mg kommer att administreras till alla patienter i nivån av L2-3 eller L3-4 intervertebralt utrymme i ryggradsgruppen. Tungt bupivakain (Anawin tungt 0,5%, Neon laboratories LTD, Thane, Indien) 40 mg blandat med konserveringsmedelsfritt morfinsulfat 250 mcg (VERMOR 15,Verve health care limited, Delhi, Indien) kommer att ges i L2-3 eller L3-4 utrymme för alla patienter i opioidgruppen. Patienten kommer sedan att vändas till ryggläge och en 30 graders Trendelenburg-position kommer att bibehållas tills sensorisk förlust till en nivå av T1 uppnås. Den sensoriska nivån kommer att bedömas genom förlust av känsel till kallstimulering (Spirit swab), samtidigt som 100 % syre ges genom ett andningssystem. Patienten kommer att få 100 % syre genom mask i 10 minuter och i händelse av andningsdepression kommer han att få hjälp med andningen. När väl önskad nivå har uppnåtts kommer GA i båda grupperna att induceras med midazolam 1-2 mg, ketamin 20-30 mg plus lignokain 2 mg/kg och propofol 20-40 mg titreras för att bibehålla hemodynamiken och för att förlora ögonfransreflex. Inj. Vecuroniumbromid 0,1mg/kg kommer att användas som muskelavslappnande medel för att underlätta trakeal intubation och lignokainspray (LOX 10% spray, Neon laboratories LTD, Thane, Indien) kommer att användas över stämbanden före intubation för att trubba den sympatiska stimuleringen.

Efterföljande anestesi kommer att upprätthållas hos alla patienter i båda grupperna med isofluraninhalation för att bibehålla BIS-värden mellan 40-60 eller end-tidal isofluran av 1-MAC. Patienterna kommer att ventileras mekaniskt med 50 % syre-luftblandning och minutventilation kommer att justeras för att uppnå normokapni till sternotomi. Vasoaktivt läkemedel fenylefrin 100 ug/ml kommer att beredas och bolus (1-2 ug/kg) ges till alla patienter för att bibehålla MAP > 60 mmHg (stabil hemodynamik) på CPB. Normotermisk CPB kommer att bäras i alla fall. Hematokrit på > 24 % kommer att bibehållas hos alla patienter på CPB. Den totala dosen av fenylefrin som erhållits före och vid bypass kommer att registreras i båda grupperna. Anestesi och hemodynamik på kardiopulmonell bypass (CPB) kommer att upprätthållas med isofluran i syre-luft-blandning ansluten till CPB-maskinen och anestesi efter CPB-perioden kommer att upprätthållas med isofluran i syre-luft-blandning. Alla patienter kommer att få fentanyl 1 ug/kg minst 5 minuter innan bröstbenet stängs.

Baslinje-pre-CPB TEE-utvärdering av LVOT-diameter och LVOT-area i ME-AV-längdaxelvy (genomsnitt av tre avläsningar) kommer att registreras och användas som en standard för efterföljande beräkning av hjärtminutvolym och hjärtindex efter CPB och i ICU. Intraoperativ TEE kommer att användas för att beräkna LVOT VTI (medelvärde av tre värden) antingen i den transgastriska långaxelvyn eller den djupa transgastriska långaxelvyn (som någonsin ger bättre inriktning) 15 minuter efter separation från CPB och före överföring till ICU med samtidig registrering av systemtryck (SBP,DBP och MAP). Vasoplegi i vår studie kommer att definieras av medelartärt blodtryck < 60 mmHg med hjärtindex ≥ 2,2 l/min/m2 eller krav på vasopressorer för att bibehålla MAP > 60 mmHg i närvaro av hjärtindex ≥ 2,2 l/min/m2 65.

Medelvärdet av tre avläsningar med fem minuters mellanrum före anestesiinduktion (före administrering av spinalbedövning i ryggradsgruppen) i båda grupperna kommer att tas som baslinjevärden.

Ionotroper kommer att användas enligt den underliggande hjärtpatologin. En kombination av milrinon och noradrenalin kommer att användas till patienter med högerkammardysfunktion och pulmonell arteriell hypertoni; en kombination av dobutamin och noradrenalin/epinefrin kommer att användas hos patienter med LV-dysfunktion; hos patienter med biventrikulär dysfunktion kommer milrinon och noradrenalin/epinefrin att användas och lågdos noradrenalin kommer att användas till patienter med diastolisk dysfunktion. Den totala dosen av vasoaktiva läkemedel som används under den postoperativa perioden i båda grupperna kommer att registreras under de första 48 timmarna och analyseras. I ICU kommer följande parametrar att registreras:

• Hemodynamiska parametrar (HR, SBP, DBP, MAP, CVP) kommer att registreras 4 timmar i 48 timmar.
• Ytterligare hemodynamiska avläsningar kommer att registreras när som helst hemodynamisk instabilitet (definierad av MAP < 60 mmHg).
• LVOT VTI kommer att mätas i apikal 5-kammarvy och användas för att beräkna SV. LVOT VTI härledd kommer att multipliceras med LVOT-area (härledd redan på TEE) för att beräkna SV som kommer att multipliceras med HR för patienten vid den tidpunkten för att beräkna CO och CI var 4:e timme i 48 timmar.

• Enhetlig räddningsanalgesi kommer att ges till alla patienter enligt ICU-protokoll när värdet på den visuella analoga skalan (VAS) är högre än.

  . Postoperativt Hb (gm/dl)

• Förekomst av kvarvarande sensorisk och motorisk blockad och förekomst av nystartad motorisk blockad
• Ventilationens varaktighet och tid till extubation
• Registrering av komplikationer (illamående, kräkningar, klåda) om några.
• Intraoperativ medvetenhet.
• Postoperativ spirometri.

Statistisk analys

Detta kommer att tas som en öppen pilotstudie, det vill säga fler ämnen kommer att läggas till om det önskade antalet (30) i varje grupp uppnås inom mindre än den angivna tidsperioden för inlämning av avhandling.

Statistisk analys kommer att göras med hjälp av SPSS-mjukvaran. Alla parametriska data såsom hemodynamiska parametrar, tid till extubation och tid för överföring till avvecklingsavdelning efter anestesi kommer att analyseras med hjälp av oparade t-tester. Chi-kvadrattest (χ2) kommer att användas för att analysera behovet av vasoaktiva medel och kravet på räddningsanalgesi. Resterande sensorisk och motorisk blockad kommer att analyseras med Mann-Whitney test

Proforma

Baslinjedemografi: Ålder (i år)/Kön (M/K)/Längd (i meter)/Vikt (i kg)/BSA(m2)/BMI (kg/m2).

Diagnos:

Preoperativa transthorax eko fynd:

LV EDD- LV ESD- LVEF-

Andra fynd:

Systemisk sjukdom:

Medicin:

Laboratorieresultat:

Hb: TLC: DLC: Antal trombocyter:

PT: PTI: aPTT: INR:

Blodurea: Serumkreatinin:

Serumbilirubin: SGOT/SGPT:

Tid för spinal läkemedelsadministrering:

Tidpunkt för trakeal intubation:

Tidpunkt för snitt:

Tid för sternotomi:

LVOT-diameter = LVOT-area = Post-CPB LVEF-TEMPERATUR UPPFÖRHÅLLS PÅ CPB = BASÖVERSTID PÅ CPB = CPB-TID = AXC-TID = PONV = Y/N Hemodynamiska parametrar: inklusive HR,BP,CVP,LVOT VTI,CO,CI,LVEF och vasopressordos kommer att registreras 4 timmar till 48 timmar i postoperativ period.

Intravenösa läkemedel ges: Alla anestetiska läkemedel och jonotroper som krävs för att upprätthålla stabil hemodynamik under kirurgiska ingrepp ska registreras.

Behov av vasoaktivt medel: över 48 timmar i postoperativ period ska registreras

Tid för övergång till PACU:

Postoperativa parametrar:

Krav på analgesi - total dos av opioid- och eller icke-opioida analgetika som används under postoperativa 48 timmar ska registreras Kvarvarande sensorisk blockad (Modified Bromage-poäng): ska registreras 4 timmar per timme under 48 timmar i postoperativ period. :ska registreras 4 timmar i 48 timmar i postoperativ period Nystartad motorisk blockad- Ventilationslängd- Tid för extubation- Tid för överföring till nedtrappning av ICU- Antal ICU-timmar- Post-extubation Volym uppnådd vid incitamentspirometri

1 timme 24 timmar Medvetenhet under anestesi med hjälp av Structured Brice och Bauer frågeformulär ska också registreras.