Postoperatieve hemodynamische vergelijking na hoge spinale blokkade met of zonder intrathecale morfine.

Inleiding Momenteel worden verschillende strategieën ontwikkeld voor snelle tracking bij cardiale anesthesie, waaronder het gebruik van korter werkende opioïden, gecombineerde thoracale epidurale of hoge spinale anesthesie met GA, cardiale chirurgie bij wakkere toestand samen met normotherme of milde hypothermische cardiopulmonale bypass (CPB) en off-pump operaties. Het doel van fast tracking is vroege extubatie, vroege mobilisatie, verkorting van de duur van de IC en het totale ziekenhuisverblijf, niet alleen om de kosten en het gebruik van menselijke hulpbronnen te verminderen, maar ook om de postoperatieve morbiditeit en mortaliteit te verminderen en tegelijkertijd de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren.

Traditioneel werd een hoge dosis opioïde anesthesie gebruikt om deze stressrespons te elimineren, maar sommige onderzoeken hebben aangetoond dat deze techniek van anesthesie de stressrespons slechts relatief minimaliseert en niet volledig blokkeert.

Regionale anesthesie in de vorm van thoracale epidurale anesthesie (TEA) alleen (wakkere cardiale anesthesie) of gecombineerd met algemene anesthesie (GA) is gebruikt bij cardiale chirurgische patiënten. Een van de bruikbare alternatieven voor TEA zou hoge spinale anesthesie zijn, aangezien het risico op hematoom geassocieerd met deze procedure veel kleiner is dan de ruggenprik bij cardiale chirurgische patiënten. Het gebruik van spinale anesthesie bij hartpatiënten, in het bijzonder patiënten met stenotische kleplaesies, wordt lange tijd met veel vrees bekeken, voornamelijk vanwege het waargenomen risico op hypotensie als gevolg van sympatholyse. Verschillende onderzoeken waarbij gebruik werd gemaakt van een hoge ruggengraat tot T1-niveau hebben echter aangetoond dat dergelijke angsten ongeldig zijn in de setting van hartchirurgie, waar patiënten intensief worden gecontroleerd met invasieve monitoren en de hypotensie op zijn vroegst wordt behandeld met behulp van kleine aliquots of continue infusie van vasoactieve stoffen. middelen zoals fenylefrine, norepinefrine, epinefrine, mephentermine volgens de vereisten van onderliggende cardiale laesie.

Hoewel thoracale epidurale anesthesie is bestudeerd en toegepast, is er weinig literatuur over de effecten van intrathecale morfine op de postoperatieve hemodynamiek bij hartchirurgische patiënten. Daarom planden de onderzoekers deze studie om de postoperatieve hemodynamische effecten en uitkomst van gecombineerde lichte algemene anesthesie + hoge spinale blokkade, met of zonder intrathecale morfine bij patiënten die hartchirurgische procedures ondergaan in onze opstelling.

Nulhypothese Toevoeging van intrathecale morfine bij hoge spinale anesthesie heeft geen invloed op de postoperatieve hemodynamica.

Doelstellingen A. Primair eindpunt

1. Zoeken naar de incidentie van vasoplegie (gedefinieerd door MAP < 60 mmHg met cardiale index > 2,2 l/min/m2 of vereiste van vasopressoren om de MAP > 60 mmHg te behouden in aanwezigheid van cardiale index > 2,2 l/min/m2) in de studie groepen.

B. Secundair eindpunt 1. Mechanische ventilatieduur, tijd tot extubatie, vereiste van postoperatieve analgesie op basis van VAS, spirometrieprestaties en incidentie van bewustzijn onder anesthesie.

Materialen en methoden Na goedkeuring van de ethische commissie en geïnformeerde schriftelijke toestemming van de patiënten, zal dit onderzoek worden uitgevoerd bij 60 volwassen patiënten met hartklepaandoening en coronaire hartziekte van klasse II-III van de New York Heart Association, in de leeftijd van 18 tot 60 jaar die een electieve hartoperatie ondergaan. chirurgie. Alle patiënten krijgen hun gebruikelijke cardiovasculaire medicatie behalve angiotensine-converterende enzymremmers, digoxine en diuretica op de ochtend van de operatie volgens onze instellingspraktijk. Bij aankomst in de operatiekamer en na het beveiligen van de perifere veneuze toegang met een 16 G-katheter, zal er een continue bewaking worden ingesteld, waaronder een 5-afleidingen elektrocardiogram, pulsoximetrie, end-tidal capnometrie en invasieve arteriële bloeddruk via een 20-G katheter ingebracht in de operatiekamer. een radiale slagader. Een centrale veneuze katheter zal worden ingebracht vóór inductie van anesthesie onder lokale anesthesie en milde sedatie met midazolam 0,04 mg/kg lichaamsgewicht.

ANESTHESIEPROTOCOL:

Spinale anesthesie - Alle studiepatiënten krijgen spinale anesthesie voorafgaand aan de inductie van GA. De patiënt wordt onder strikte aseptische voorzorgsmaatregelen in zijligging geplaatst, onderdelen geverfd en afgedekt. Zware bupivacaïne 40 mg zal worden toegediend aan alle patiënten ter hoogte van de L2-3 of L3-4 tussenwervelruimte in de Spinal-groep. Zware bupivacaïne (Anawin heavy 0,5%, Neon laboratories LTD, Thane, India) 40 mg gemengd met conserveermiddelvrij morfinesulfaat 250 mcg (VERMOR 15, Verve healthcare limited, Delhi, India) wordt gegeven in L2-3 of L3-4 ruimte voor alle patiënten in de opioïdengroep. De patiënt wordt vervolgens in rugligging gedraaid en een Trendelenburg-positie van 30 graden wordt gehandhaafd totdat sensorisch verlies tot een niveau van T1 is bereikt. Het sensorische niveau wordt beoordeeld door verlies van gevoel voor koude stimulatie (Spirit-swab), terwijl 100% zuurstof wordt toegediend via een beademingssysteem. Patiënt krijgt gedurende 10 minuten 100% zuurstof per masker en wordt in geval van ademhalingsdepressie voorzichtig geholpen bij de ademhaling. Zodra het gewenste niveau is bereikt, wordt GA in beide groepen geïnduceerd met midazolam 1-2 mg, ketamine 20-30 mg plus lignocaïne 2 mg/kg en propofol 20-40 mg getitreerd om de hemodynamica te behouden en de wimperreflex te verminderen. Inj. Vecuroniumbromide 0,1 mg/kg zal worden gebruikt als spierverslapper om tracheale intubatie te vergemakkelijken en lignocaïnespray (LOX 10% spray, Neon laboratories LTD, Thane, India) zal voorafgaand aan intubatie over de stembanden worden gebruikt om de sympathische stimulatie af te zwakken.

Daaropvolgende anesthesie zal worden gehandhaafd bij alle patiënten in beide groepen met isofluraan-inhalatie om BIS-waarden tussen 40-60 of end-tidal isofluraan van 1-MAC te behouden. Patiënten worden mechanisch beademd met 50% zuurstof-luchtmengsel en de minuutventilatie wordt aangepast om normocapnie tot sternotomie te bereiken. Het vasoactieve geneesmiddel fenylefrine 100 µg/ml zal worden bereid en bolussen (1-2 µg/kg) zullen aan alle patiënten worden gegeven om MAP > 60 mmHg (stabiele hemodynamiek) op CPB te behouden. Normothermic CPB zal in alle gevallen worden gedragen. Bij alle CPB-patiënten wordt een hematocrietwaarde van > 24% gehandhaafd. De totale dosis fenylefrine die vóór en tijdens de bypass is ontvangen, wordt in beide groepen geregistreerd. Anesthesie en hemodynamica op cardiopulmonale bypass (CPB) worden onderhouden met isofluraan in zuurstof-luchtmengsel aangesloten op de CPB-machine en anesthesie na CPB-periode wordt gehandhaafd met isofluraan in zuurstof-luchtmengsel. Alle patiënten krijgen fentanyl 1 ug/kg ten minste 5 minuten voor sluiting van het sternum.

Baseline pre-CPB TEE-evaluatie van LVOT-diameter en LVOT-gebied in ME-AV-lange-asweergave (gemiddelde van drie metingen) zal worden geregistreerd en gebruikt als standaard voor latere berekening van cardiale output en cardiale index na CPB en op de ICU. Intra-operatieve TEE zal worden gebruikt om de LVOT VTI (gemiddelde van drie waarden) te berekenen, hetzij in de transgastrische lange-asweergave of de diepe transgastrische lange-asweergave (welke ooit een betere uitlijning geeft) 15 minuten na scheiding van CPB en vóór overdracht naar ICU met gelijktijdige registratie van systemische drukken (SBP,DBP en MAP). Vasoplegie in onze studie zal worden gedefinieerd als gemiddelde arteriële bloeddruk < 60 mmHg met cardiale index ≥ 2,2 l/min/m2 of vereiste voor vasopressoren om MAP > 60 mmHg te behouden in aanwezigheid van cardiale index ≥ 2,2 l/min/m2 65.

Het gemiddelde van drie metingen die met een tussenpoos van vijf minuten vóór de inductie van de anesthesie (voorafgaand aan de toediening van spinale anesthesie in de spinale groep) in beide groepen als basiswaarden worden genomen.

Ionotropen zullen worden gebruikt in overeenstemming met de onderliggende hartpathologie. Een combinatie van milrinon en noradrenaline zal worden gebruikt bij patiënten met rechterventrikeldisfunctie en pulmonale arteriële hypertensie; een combinatie van dobutamine en noradrenaline/epinefrine zal worden gebruikt bij patiënten met LV-dysfunctie; bij patiënten met biventriculaire disfunctie zullen milrinon en noradrenaline/epinefrine worden gebruikt en een lage dosis noradrenaline zal worden gebruikt bij patiënten met diastolische disfunctie. De totale dosis vasoactieve geneesmiddelen die in de postoperatieve periode in beide groepen werd gebruikt, wordt in de eerste 48 uur geregistreerd en geanalyseerd. Op de ICU worden de volgende parameters vastgelegd:

• Hemodynamische parameters (HR, SBP, DBP, MAP, CVP) worden gedurende 48 uur om de vier uur geregistreerd.
• Aanvullende hemodynamische metingen worden geregistreerd op elk punt van hemodynamische instabiliteit (gedefinieerd door MAP < 60 mmHg).
• LVOT VTI wordt gemeten in apicaal 5-kameraanzicht en gebruikt om SV te berekenen. LVOT VTI-afgeleide zal worden vermenigvuldigd met LVOT-gebied (al afgeleid op TEE) om SV te berekenen, die zal worden vermenigvuldigd met de HR van de patiënt op dat moment om CO en CI elke 4 uur gedurende 48 uur te berekenen.

• Uniforme reddingsanalgesie zal aan alle patiënten worden gegeven volgens het ICU-protocol wanneer de waarde op de visuele analoge schaal (VAS) hoger is dan.

  . Postoperatief Hb (gm/dl)

• Aanwezigheid van resterende sensorische en motorische blokkade en optreden van nieuwe motorische blokkade
• Duur van beademing en tijd tot extubatie
• Noteer eventuele complicaties (misselijkheid, braken, jeuk).
• Intraoperatief bewustzijn.
• Postoperatieve spirometrie.

statistische analyse

Dit zal worden opgevat als een pilot-haalbaarheidsstudie met open einde, dat wil zeggen dat er meer onderwerpen zullen worden toegevoegd als het gewenste aantal (30) in elke groep wordt bereikt binnen minder dan de vastgestelde tijdsperiode voor het indienen van de scriptie.

Statistische analyse zal worden gedaan met behulp van de SPSS-software. Alle parametrische gegevens, zoals hemodynamische parameters, tijd tot extubatie en tijd tot overdracht naar de post-anesthesiezorgafdeling, worden geanalyseerd met behulp van ongepaarde t-testen. Chi-kwadraat (χ2) test zal worden gebruikt om de behoefte aan vasoactieve middelen en de behoefte aan reddingsanalgesie te analyseren. Resterende sensorische en motorische blokkades zullen worden geanalyseerd met behulp van de Mann-Whitney-test

pro forma

Baseline demografische gegevens: Leeftijd (in jaren)/Geslacht (M/V)/Lengte (in meters)/Gewicht (in Kg's)/BSA(m2)/BMI (kg/m2).

diagnose:

Preoperatieve transthoracale echo bevindingen:

LV EDD- LV ESD- LVEF-

Andere bevindingen:

Systemische ziekte:

medicatie:

Laboratorium resultaten:

Hb: DLC: DLC: Aantal bloedplaatjes:

PT: PTI: aPTT: INR:

Bloedureum: Serumcreatinine:

Serumbilirubine: SGOT/SGPT:

Tijdstip van toediening van spinale geneesmiddelen:

Tijd van tracheale intubatie:

Tijd van incisie:

Tijd van sternotomie:

LVOT-diameter = LVOT-gebied = Post-CPB LVEF-TEMPERATUUR GEHOUDEN OP CPB = BASE-EXCESS OP CPB = CPB-TIJD = AXC-TIJD = PONV = J/N Hemodynamische parameters: inclusief HR,BP,CVP,LVOT VTI,CO,CI,LVEF en vasopressor dosis zal worden geregistreerd 4 uur tot 48 uur in de postoperatieve periode.

Intraveneuze toediening van geneesmiddelen: alle anesthetica en ionotropen die nodig zijn om een ​​stabiele hemodynamica tijdens de chirurgische ingreep te behouden, moeten worden geregistreerd.

Eis van vasoactief middel: meer dan 48 uur in de postoperatieve periode moet worden geregistreerd

Tijdstip van overstappen naar PACU:

Postoperatieve parameters:

Vereiste van analgesie - totale dosis van opioïde en/of niet-opioïde analgetica gebruikt gedurende postoperatieve 48 uur moet worden geregistreerd Resterende sensorische blokkade (gemodificeerde Bromage-score): moet gedurende 48 uur in de postoperatieve periode om de 4 uur worden geregistreerd Resterende motorische blokkade (gemodificeerde Bromage-score) :wordt elke 4 uur geregistreerd gedurende 48 uur in de postoperatieve periode Nieuw begin van motorische blokkade - Duur van beademing - Tijd van extubatie - Tijd van overplaatsing naar IC-afbouw - Aantal IC-uren - Post-extubatie Volume bereikt op stimulerende spirometrie

1 uur 24 uur Bewustzijn onder anesthesie met behulp van de gestructureerde Brice- en Bauer-vragenlijst wordt ook opgenomen.