Srovnání pooperační hemodynamiky po vysokém spinálním bloku s nebo bez intratekálního morfinu.

Úvod V současné době se vyvíjejí různé strategie pro rychlé sledování v srdeční anestezii, které zahrnují použití kratších účinkujících opioidů, kombinovanou hrudní epidurální nebo vysokou spinální anestezii s GA, kardiochirurgické operace v bdělém stavu spolu s normotermickým nebo mírným hypotermickým kardiopulmonálním bypassem (CPB) a operacemi bez pumpy. Cílem fast trackingu je časná extubace, časná mobilizace, zkrácení délky JIP a celkové hospitalizace, nejen s cílem snížit náklady a využití lidských zdrojů, ale také snížit pooperační morbiditu a mortalitu a zároveň zvýšit kvalitu zdravotní péče.

Ke zrušení této stresové reakce se tradičně používá anestezie s vysokými dávkami opioidů, avšak některé studie ukázaly, že tato technika anestezie pouze relativně minimalizuje stresovou reakci a neblokuje ji úplně.

U kardiochirurgických pacientů se používá regionální anestezie ve formě hrudní epidurální anestezie (TEA) samotná (anestezie v bdělém stavu) nebo kombinovaná s celkovou anestezií (GA). Jednou z užitečných alternativ k TEA by byla vysoká spinální anestezie, protože riziko hematomu spojeného s tímto postupem je u kardiochirurgických pacientů mnohem menší než u epidurálu. Použití spinální anestezie u kardiaků, zejména pacientů se stenotickými valvulárními lézemi, bylo dlouho vnímáno s velkými obavami, především kvůli vnímanému riziku hypotenze v důsledku sympatolýzy. Různé studie využívající vysokou spinální úroveň až do úrovně T1 však prokázaly, že tyto obavy jsou neplatné v podmínkách kardiochirurgie, kde jsou pacienti intenzivně sledováni invazivními monitory a hypotenze je řešena nejdříve pomocí malých alikvotů nebo kontinuální infuzí vazoaktivních látek. činidla, jako je fenylefrin, norepinefrin, epinefrin, mefentermin podle požadavků základní srdeční léze.

Přestože byla hrudní epidurální anestezie studována a praktikována, existuje nedostatek literatury o účincích intratekálního morfinu na pooperační hemodynamiku u kardiochirurgických pacientů. Výzkumníci proto naplánovali tuto studii tak, aby porovnala pooperační hemodynamické účinky a výsledek kombinovaná lehká celková anestezie + vysoký spinální blok, s nebo bez intratekálního morfinu u pacientů podstupujících kardiochirurgické výkony v našem souboru.

Nulová hypotéza Přidání intratekálního morfinu ve vysoké spinální anestezii neovlivňuje pooperační hemodynamiku.

Cíle a cíle A. Primární cílový bod

1. Vyhledávat výskyt vazoplegie (definovaný MAP < 60 mmHg se srdečním indexem > 2,2 l/min/m2 nebo požadavkem vazopresorů na udržení MAP > 60 mmHg za přítomnosti srdečního indexu > 2,2 l/min/m2) v studijní skupiny.

B. Sekundární koncový bod 1. Délka mechanické ventilace, doba do extubace, potřeba pooperační analgezie na základě VAS, spirometrie a výskyt vědomí v anestezii.

Materiály a metody Po získání souhlasu etické komise a informovaného písemného souhlasu pacientů bude tato studie provedena na 60 dospělých pacientech s chlopenním srdečním onemocněním a ischemickou chorobou srdeční New York Heart Association třídy II-III ve věku 18 až 60 let podstupujících elektivní srdeční onemocnění. chirurgická operace. Všichni pacienti dostanou své obvyklé kardiovaskulární léky kromě inhibitorů angiotensinu – konvertujícího enzymu, digoxinu a diuretik ráno po operaci dle naší ústavní praxe. Po příjezdu na operační sál a po zajištění periferního žilního přístupu katétrem 16 G bude zahájeno kontinuální monitorování, které bude zahrnovat 5svodový elektrokardiogram, pulzní oxymetrii, kapnometrii na konci výdechu a invazivní arteriální krevní tlak prostřednictvím 20G katétru zavedeného do radiální tepna. Centrální žilní katétr bude zaveden před zahájením anestezie v lokální anestezii a mírné sedaci midazolamem 0,04 mg/kg tělesné hmotnosti.

PROTOKOL ANESTÉZIE:

Spinální anestezie - Všichni pacienti ve studii dostanou spinální anestezii před indukcí GA. Pacient bude umístěn do polohy na boku, části natřeny a zakryty za přísných aseptických opatření. Těžký bupivakain 40 mg bude podáván všem pacientům na úrovni meziobratlového prostoru L2-3 nebo L3-4 ve skupině Spinální. Těžký bupivakain (Anawin těžký 0,5%, Neon laboratories LTD, Thane, Indie) 40 mg smíchaný s morfin sulfátem bez konzervačních látek 250 mcg (VERMOR 15, Verve health care limited, Delhi, Indie) bude podáván v L2-3 nebo L3-4 prostor všem pacientům ve skupině opioidů. Pacient bude poté otočen do polohy vleže na zádech a 30° Trendelenburgova poloha bude udržována, dokud nebude dosaženo ztráty čití na úroveň T1. Senzorická úroveň bude posuzována ztrátou citlivosti při stimulaci chladem (výtěr duchem), přičemž je současně podáván 100% kyslík dýchacím systémem. Pacient dostane maskou 100% kyslík po dobu 10 minut a v případě útlumu dýchání mu bude jemně asistováno dýchání. Jakmile je dosaženo požadované hladiny, bude GA v obou skupinách indukována midazolamem 1-2 mg, ketaminem 20-30 mg plus lignokainem 2 mg/kg a propofolem 20-40 mg titrovaným k udržení hemodynamiky a ke ztrátě reflexu řas. Inj. Vecuronium bromid 0,1 mg/kg bude použit jako svalový relaxant pro usnadnění tracheální intubace a lignokainový sprej (LOX 10% sprej, Neon laboratories LTD, Thane, Indie) bude použit na hlasivky před intubací, aby se ztlumila stimulace sympatiku.

Následná anestezie bude udržována u všech pacientů v obou skupinách s inhalací isofluranu k udržení hodnot BIS mezi 40-60 nebo isofluranem na konci výdechu 1-MAC. Pacienti budou mechanicky ventilováni 50% směsí kyslíku a vzduchu a minutová ventilace bude upravena tak, aby bylo dosaženo normokapnie až po sternotomii. Připraví se vazoaktivní lék fenylefrin 100 ug/ml a všem pacientům se podají bolusy (1-2 ug/kg) k udržení MAP > 60 mmHg (stabilní hemodynamika) na CPB. Ve všech případech se bude provádět normotermní CPB. Hematokrit > 24 % bude zachován u všech pacientů na CPB. Celková dávka fenylefrinu přijatá před a při bypassu bude zaznamenána v obou skupinách. Anestezie a hemodynamika na kardiopulmonálním bypassu (CPB) bude udržována isofluranem ve směsi kyslík-vzduch připojeným k přístroji CPB a anestezie po období CPB bude udržována isofluranem ve směsi kyslík-vzduch. Všichni pacienti dostanou fentanyl 1 ug/kg alespoň 5 minut před uzavřením hrudní kosti.

Základní pre-CPB TEE hodnocení průměru LVOT a oblasti LVOT v pohledu na dlouhou osu ME-AV (průměr ze tří měření) bude zaznamenáno a použito jako standard pro následný výpočet srdečního výdeje a srdečního indexu po CPB a na JIP. Intraoperační TEE se použije k výpočtu LVOT VTI (průměr tří hodnot) buď v transgastrickém pohledu na dlouhou osu, nebo v hlubokém transgastrickém pohledu na dlouhou osu (který poskytuje lepší zarovnání) 15 minut po oddělení od CPB a před převozem na JIP se současným záznamem systémových tlaků (SBP,DBP a MAP). Vazoplegie v naší studii bude definována středním arteriálním krevním tlakem < 60 mmHg se srdečním indexem ≥ 2,2 l/min/m2 nebo požadavkem vazopresorů na udržení MAP > 60 mmHg za přítomnosti srdečního indexu ≥ 2,2 l/min/m2 65.

Za výchozí hodnoty bude u obou skupin považován průměr ze tří měření odebraných s odstupem pěti minut před úvodem do anestezie (před podáním spinální anestezie u spinální skupiny).

Ionotropy budou použity podle základní srdeční patologie. Kombinace milrinonu a norepinefrinu bude použita u pacientů s dysfunkcí pravé komory a plicní arteriální hypertenzí; u pacientů s dysfunkcí LK bude použita kombinace dobutaminu a norepinefrinu/epinefrinu; u pacientů s biventrikulární dysfunkcí bude použit milrinon a norepinefrin/epinefrin a u pacientů s diastolickou dysfunkcí bude použit norepinefrin v nízké dávce. Celková dávka vazoaktivních léků použitých v pooperačním období v obou skupinách bude zaznamenána v prvních 48 hodinách a analyzována. Na JIP budou zaznamenány následující parametry:

• Hemodynamické parametry (HR, SBP, DBP, MAP, CVP) budou zaznamenávány 4 hodiny po dobu 48 hodin.
• Další hemodynamické hodnoty budou zaznamenány v jakémkoli bodě hemodynamické nestability (definované pomocí MAP < 60 mmHg).
• LVOT VTI bude měřen v apikálním 5komorovém zobrazení a použit k výpočtu SV. LVOT Odvozené VTI se vynásobí plochou LVOT (odvozené již na TEE), aby se vypočítala SV, která se vynásobí HR pacienta v daném okamžiku pro výpočet CO a CI každé 4 hodiny po dobu 48 hodin.

• Jednotná záchranná analgezie bude podána všem pacientům podle protokolu JIP, pokud je hodnota na vizuální analogové stupnici (VAS) vyšší než.

  . Pooperační Hb (gm/dl)

• Přítomnost zbytkové senzorické a motorické blokády a výskyt nově vzniklé motorické blokády
• Délka ventilace a doba do extubace
• Záznam komplikací (nevolnost, zvracení, svědění), pokud existují.
• Intraoperační povědomí.
• Pooperační spirometrie.

Statistická analýza

Bude to bráno jako pilotní studie proveditelnosti s otevřeným koncem, to znamená, že bude přidáno více subjektů, pokud bude dosaženo požadovaného počtu (30) v každé skupině za kratší dobu, než je stanovená lhůta pro odevzdání dezerce práce.

Statistická analýza bude provedena pomocí softwaru SPSS. Všechna parametrická data, jako jsou hemodynamické parametry, doba do extubace a doba přesunu na jednotku postanesteziologické péče, budou analyzována pomocí nepárových t-testů. Chí-kvadrát (χ2) test bude použit k analýze potřeby vazoaktivních látek a potřeby záchranné analgezie. Reziduální senzorická a motorická blokáda bude analyzována pomocí Mann-Whitneyho testu

Proforma

Základní demografické údaje: Věk (v letech)/Pohlaví (M/Ž)/Výška (v metrech)/Hmotnost (v kg)/BSA (m2)/BMI (kg/m2).

Diagnóza:

Předoperační transtorakální echo nálezy:

LV EDD- LV ESD- LVEF-

Další zjištění:

Systémové onemocnění:

Léky:

Laboratorní výsledky:

Hb: TLC: DLC: Počet krevních destiček:

PT: PTI: aPTT: INR:

Močovina v krvi: Sérový kreatinin:

Sérový bilirubin: SGOT/SGPT:

Doba podání léku na páteř:

Doba tracheální intubace:

Čas řezu:

Doba sternotomie:

Průměr LVOT = Plocha LVOT = Po CPB TEPLOTA LVEF UDRŽOVANÁ NA CPB = ZÁKLADNÍ PŘEDMĚR NA CPB = ČAS CPB = ČAS AXC = PONV = Y/N Hemodynamické parametry: včetně HR, BP, CVP, LVOT VTI, CO, CI, LVEF a dávka vazopresoru bude zaznamenávána 4 hodiny až 48 hodin v pooperačním období.

Podávané intravenózní léky: Zaznamenají se všechna anestetika a ionotropní látky potřebné k udržení stabilní hemodynamiky během chirurgického zákroku.

Potřeba vazoaktivní látky: zaznamenává se více než 48 hodin v pooperačním období

Čas přechodu na PACU:

Pooperační parametry:

Požadavek analgezie – celková dávka opioidních a/nebo neopioidních analgetik použitých během pooperačních 48 hodin musí být zaznamenávána Reziduální senzorická blokáda (Modified Bromage skóre): musí být zaznamenávána 4 hodiny po dobu 48 hodin v pooperačním období Reziduální motorická blokáda (Modified Bromage skóre) :zaznamenává se 4 hodiny po dobu 48 hodin v pooperačním období Nový začátek motorické blokády- Trvání ventilace- Doba extubace- Doba převodu na sestupnou JIP- Počet hodin na JIP- Poextubační objem dosažený na stimulační spirometrii

1 hodina 24 hodin Zaznamená se také informovanost v anestezii pomocí strukturovaného Briceova a Bauerova dotazníku.