USG ガイド付き腋窩アプローチ腕神経叢ブロックにおける局所麻酔薬の最小有効量

材料と方法 このランダム化、前向き、二重盲検、単一施設研究は、ヘルシンキ宣言の最新版に従って実施されました。 この研究はアンカラ・ヌムネ研究・訓練病院倫理委員会によって承認された。 この試験では、米国麻酔科医協会（ASA）の身体状態 I ～ II に分類され、待機的手術、前腕手術、手首手術、または手の手術を受ける予定の合計 55 人の成人患者が募集されました。 各患者から書面によるインフォームドコンセントを得た。 除外基準は、凝固障害、局所麻酔薬アレルギー、局所感染症、重大な神経障害、精神障害、認知障害、慢性鎮痛剤の使用、既知の神経障害、注射部位の感染、または患者の意思のない患者とした。 手術室に到着後、20 ゲージの静脈内カテーテルを対側の前腕に配置しました。 非侵襲的な動脈血圧、心拍数、パルスオキシメトリーなどの標準モニタリングが手順全体にわたって使用されました。 患者は到着順にグループに分けられ、5 人のグループが作成されました。 初期容量は7ml。 神経（尺骨、正中、橈骨）ごとに、合計 21 ml の局所麻酔薬を最初のグループ（最初の 5 人の患者）に投与します。 ブロックの成功率がグループ内で 3 つ以上の場合、次のグループでは量を神経ごとに 0.5 ml に減らしました。 成功率がグループ内で 3 未満の場合、研究は終了します。 そして最小有効量は統計的に計算されました。

ブロック処置 腕神経叢ブロックはすべて同じ麻酔科医によって行われました。 患者は、腕を外転させ、肘を 90 度に曲げて、仰臥位で快適な姿勢になります。 皮膚とプローブの準備後、腕神経叢の最良の視野を得るために、リニア US プローブ (HFL 38、6 ～ 13MHz) を大胸筋の外側境界の横断面に配置しました。 適切な深度 (2 cm 以内)、焦点範囲 (1 cm 以内)、ゲインを選択することで、画質が最適化されます。 対象となる構造は非常に表面的なもので、拍動する腋窩動脈は 1 cm 以内に局在しています。 腋窩動脈の周囲には、腕神経叢の 4 つの末端枝のうち 3 つが見つかります。正中枝 (動脈の表面および外側)、尺骨枝 (動脈の表層および内側)、および橈骨枝 (後部および外側または内側)動脈）神経へ。 ５ｃｍの針（２１Ｇ、Ｌｏｃｏｐｌｅｘ、Ｖｙｇｏｎ、Ｅｃｏｕｅｎ、Ｆｒａｎｃｅ）を横側からトランスデューサの長軸と平行に挿入する。 針は超音波ビームと同じ平面上にあるため、針が標的の神経に近づくにつれて進行経路をリアルタイムで視覚化できます。 理想的には、関心のある構造がより深く移動して正中神経と尺骨神経が見えにくくなるのを防ぐために、動脈の後方にある橈骨神経を最初にターゲットにする必要があります。 筋皮膚神経は、患者全員に3mlの0.5%ブピバカインを用いて神経血管束の外側で別々に遮断された。 神経穿刺や神経内注射も心配でした。 また、注射前に針先の位置が低エコー領域にないことも確認した。 さらなる安全性を確保するために、試験用量として局所麻酔薬 0.5 ml を注射しました。 患者が感覚異常や痛みを訴えた場合、注射圧が高かった場合、または局所麻酔薬の広がりが視覚化されなかった場合、治験担当医師は注射を中止し、針を引き抜いて再試行した。 研究者らは感覚異常や痛み、あるいは高い注入圧を神経内注入とみなした。

ブロックをテストする研究者は投与量を知りません。 感覚ブロックは、氷を使用して冷たい感覚をテストするために各神経分布について評価され、麻酔をかけた腕と反対側の腕を比較し、3 段階のスケールで等級付けされました (0、両側に違いはない、1、腕の間に多少の違いがあるが、まだ冷たさを感じた)ブロックされた腕; 2、ブロックされた腕に冷たい感覚がない)。 各神経の運動ブロックは、患者に、曲げた腕と手首（橈骨神経）を伸ばすこと、手首を曲げて第2指と第3指と親指と対向すること（正中神経）、第5指を曲げて親指に向かって対向すること（尺骨神経）を依頼することによって評価されました。神経）、0、変化なしと評価されました。 1、収縮の減少。 2、収縮なし。 最初の 60 分間は 5 分ごとにデータが収集され、その後 1、2、4、6、8、10、12、18、24 時間にわたってデータが収集されました。 運動および感覚スケールでは、合計値が 10 より大きくなければならず、そうでない場合は外科的麻酔が失敗したと見なされます。 機密ブロック スコアは少なくとも 5 でなければなりません。 VAS の測定は、0 ～ 10 cm の数値スケールで実行されました。 追加の鎮痛が必要な患者（VAS≧4）には、1mg/kgのトラマドールと15mg/kgのパラセタモールのIV点滴が投与された。 追加の鎮痛薬を必要とした患者の総数が記録されました。 最初の処置中、手術中、および術後の患者満足度は、悪い (1)、中程度 (2)、良い (3)、または非常に良い (4) として評価されました。

統計分析 統計分析は、SPSS 19.0 統計ソフトウェアを使用して適用されました。 サンプルサイズの計算方法はディクソンとマッセイのアップアンドダウン法です。 この説明によれば、n = 2 (SD / SEM) ²; n: サンプルサイズ、SD (標準偏差): 標準偏差、SEM (平均の標準誤差) は平均値の標準誤差として計算されます (SD = 5 mL、SEM = 1.0 mL) n は 50 人の患者で見つかりました。 アプリケーションエラーの場合は、5 人の患者 (%10) を追加します。 合計55人の患者が研究に参加した。

サンプル サイズの計算 (G * Power 3.0.10 によって作成) 統計ソフトウェア パッケージ (効果サイズ (効果サイズ) = 0.4、α = 0.05、自由度 (df) = 48 および 0.85 検出力 (検出力 (1-β))) では、50 人の患者数が適切であることがわかりました。 ただし、実際の倍率誤差のため、55 人の患者のうち 10% のサンプルが研究に含まれました。