Minimalna efektywna objętość znieczulenia miejscowego w dostępie pachowym pod kontrolą USG Blokada splotu ramiennego

Materiał i metoda To randomizowane, prospektywne, podwójnie ślepe, jednoośrodkowe badanie zostało przeprowadzone zgodnie z najnowszą wersją Deklaracji Helsińskiej. Zgodę na badanie wydała Komisja Etyki Szpitala Badawczego i Szkoleniowego Ankara Numune. Do tego badania zrekrutowano łącznie 55 dorosłych pacjentów sklasyfikowanych w stanie fizycznym I-II Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA), którzy mieli przejść planową operację przedramienia, nadgarstka lub ręki. Od każdego pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę. Kryteriami wykluczającymi byli pacjenci z koagulopatią, miejscową alergią na środki znieczulające, miejscową infekcją, jakimkolwiek istotnym zaburzeniem neurologicznym, psychiatrycznym lub poznawczym, przewlekłym stosowaniem leków przeciwbólowych, znaną neuropatią, infekcją w miejscu wstrzyknięcia lub niechęcią pacjenta. Po przybyciu na salę operacyjną w przedramieniu przeciwstronnym umieszczono cewnik dożylny o średnicy 20 G. Podczas całej procedury stosowano standardowe monitorowanie, w tym nieinwazyjne ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca i pulsoksymetrię. Pacjentów podzielono na grupy według kolejności zgłaszania się i utworzono grupę pięcioosobową. Początkowa objętość 7 ml. Na nerw (łokciowy, środkowy, promieniowy) w pierwszej grupie (pierwszych pięciu pacjentów) podano łącznie 21 ml środka znieczulającego miejscowo. Jeśli wskaźnik powodzenia blokady wynosił trzy lub więcej w grupie, objętość została zmniejszona w następnej grupie o 0,5 ml dla każdego nerwu. jeśli wskaźnik sukcesu jest mniejszy niż trzy w grupie, badanie zostaje zakończone. A minimalna efektywna objętość została obliczona statystycznie.

Prosedury blokowe Wszystkie blokady splotu ramiennego wykonał ten sam anestezjolog. Pacjent układa się wygodnie w pozycji leżącej z odwiedzionym ramieniem i zgiętym łokciem do 90 stopni. Po przygotowaniu skóry i sondy, liniową sondę USG (HFL 38, 6-13MHz) umieszczono w płaszczyźnie poprzecznej na bocznej granicy mięśnia piersiowego większego, aby uzyskać jak najlepszy widok splotu ramiennego. Jakość obrazu jest optymalizowana poprzez wybór odpowiedniej głębi (z dokładnością do 2 cm), zakresu ostrości (z dokładnością do 1 cm) i wzmocnienia. Interesujące struktury są bardzo powierzchowne, z pulsującą tętnicą pachową zlokalizowaną w odległości do 1 cm. Wokół tętnicy pachowej znajdują się trzy z czterech końcowych gałęzi splotu ramiennego: środkowa (powierzchowna i boczna od tętnicy), łokciowa (powierzchowna i przyśrodkowa od tętnicy) oraz promieniowa (tylna i boczna lub przyśrodkowa) do tętnicy) nerwy. Igłę 5 cm (21G, Locoplex, Vygon, Ecouen, Francja) wprowadza się równolegle do długiej osi głowicy od strony bocznej. Ponieważ igła znajduje się w tej samej płaszczyźnie, co wiązka ultradźwięków, ścieżkę przesunięcia można wizualizować w czasie rzeczywistym, gdy igła zbliża się do nerwów docelowych. W idealnej sytuacji nerw promieniowy powinien być celowany jako pierwszy, ponieważ leży za tętnicą, aby zapobiec przemieszczeniu interesujących struktur do głębszych i zasłanianiu nerwów pośrodkowego i łokciowego. Nerw mięśniowo-skórny zablokowano oddzielnie poza wiązką nerwowo-naczyniową za pomocą 3 ml 0,5% bupiwakainy u całego pacjenta. Obawialiśmy się również punkcji nerwu lub zastrzyku donerwowego. Ponadto potwierdziliśmy również, że położenie końcówki igły przed każdym wstrzyknięciem nie znajdowało się w obszarze hipoechogenicznym. Dla większego bezpieczeństwa wstrzyknęliśmy 0,5 ml środka miejscowo znieczulającego jako dawkę testową. Jeśli pacjenci skarżyli się na parestezje lub ból, ciśnienie wstrzyknięcia było wysokie lub nie było widoczne rozprzestrzenianie się środka znieczulającego miejscowo, badacze przerywali wstrzykiwanie, wycofywali igły i próbowali ponownie. Badacze uznali parestezje lub ból lub wysokie ciśnienie wstrzyknięcia za wstrzyknięcie do nerwu.

Badacz, który testuje blok, nie zna dawki. Blokada czuciowa została oceniona dla każdego rozmieszczenia nerwów przy użyciu lodu w celu przetestowania czucia zimna, porównując znieczulone ramię z przeciwległym ramieniem i oceniano w trzypunktowej skali (0, brak różnicy między stronami; 1, pewna różnica między ramionami, ale nadal odczuwano zimno) w zablokowanym ramieniu; 2, brak uczucia zimna w zablokowanym ramieniu). Blokada ruchowa dla każdego nerwu została oceniona poprzez poproszenie pacjenta o wyprostowanie zgiętej ręki i nadgarstka (nerw promieniowy), zgięcie nadgarstka i przeciwstawienie drugiego i trzeciego palca oraz kciuka (nerw pośrodkowy), zgięcie i przeciwstawienie piątego palca w kierunku kciuka (nerw łokciowy). nerw) i został oceniony jako 0, bez zmian; 1, zmniejszony skurcz; 2, brak skurczu. Dane zbierano co 5 min przez pierwsze 60 min, a następnie 1,2,4,6,8,10,12,18,24 godziny. skali ruchowej i czuciowej, sumaryczna wartość powinna być większa niż 10, jeśli nie uznano znieczulenia chirurgicznego za nieskuteczne. czuły wynik bloku musi wynosić co najmniej pięć. Oznaczenie VAS przeprowadzono za pomocą skali liczbowej od 0 do 10 cm. Pacjentom wymagającym dodatkowej analgezji (VAS ≥ 4) podano we wlewie dożylnym 1 mg/kg tramadolu i 15 mg/kg paracetamolu. Odnotowywano całkowitą liczbę pacjentów, którzy wymagali dodatkowych leków przeciwbólowych. W trakcie zabiegów wstępnych, operacyjnych i pooperacyjnych satysfakcja pacjentów została oceniona jako zła (1), umiarkowana (2), dobra (3) lub bardzo dobra (4).

Analiza statystyczna Analizę statystyczną zastosowano przy użyciu oprogramowania statystycznego SPSS 19.0.our Metodą obliczania wielkości próby jest metoda Dixona i Masseya w górę iw dół. Zgodnie z tym kontem n = 2 (SD / SEM) ²; n: wielkość próbki, SD (odchylenie standardowe): Odchylenie standardowe, SEM (błąd standardowy średniej) jest obliczane jako błąd standardowy średniej (SD = 5 ml, SEM = 1,0 ml) n stwierdzono u 50 pacjentów. Do błędów aplikacyjnych dodaliśmy 5 pacjentów (%10). Do badania włączono łącznie 55 pacjentów.

Obliczenie wielkości próbki wykonane przez G * Power 3.0.10 pakiet oprogramowania statystycznego (wielkość efektu (wielkość efektu) = 0,4, α = 0,05, stopnie swobody (df) = 48 i potęga 0,85 (moc (1-β)), liczbę 50 pacjentów uznano za odpowiednią. Jednak ze względu na praktyczny błąd powiększenia do badania włączono 10% z 55 pacjentów.