Minimální účinný objem lokálního anestetika při USG naváděném axilárním přístupu Blok brachiálního plexu

Materiály a metoda Tato randomizovaná, prospektivní, dvojitě zaslepená, jednocentrická studie byla provedena v souladu s nejnovější verzí Helsinské deklarace. Schválení studie bylo uděleno Etickým výborem pro výzkum a výcvik nemocnice Ankara Numune. Do této studie bylo zařazeno celkem 55 dospělých pacientů klasifikovaných jako I-II fyzický stav Americké společnosti anesteziologů (ASA), kteří měli podstoupit elektivní operaci předloktí, zápěstí nebo ruky. Od každého pacienta byl získán písemný informovaný souhlas. Kritéria vyloučení byli pacienti s koagulopatií, alergií na lokální anestetikum, lokální infekcí, jakoukoli významnou neurologickou, psychiatrickou nebo kongnitivní poruchou, chronickým užíváním analgetik, známými neuropatiemi, infekcí v místě vpichu nebo neochotou pacienta. Po příjezdu na operační sál byl do kontralaterálního předloktí zaveden 20gauge intravenózní katétr. Během celého postupu bylo použito standardní monitorování, včetně neinvazivního arteriálního krevního tlaku, srdeční frekvence a pulzní oxymetrie. Pacienti byli rozděleni do skupin podle pořadí příjezdu a byla vytvořena pětičlenná skupina. Počáteční objem 7 ml. Na nerv (ulnární, střední, radiální) bylo podáno celkem 21 ml lokálního anestetika v první skupině (prvních pět pacientů). Pokud je úspěšnost blokády tři nebo více ve skupině, objem byl v další skupině snížen o 0,5 ml pro každý nerv. pokud je úspěšnost nižší než tři ve skupině, studium je ukončeno. A minimální efektivní objem byl vypočten jako statisticky.

Blokové výkony Všechny blokády brachiálního plexu byly provedeny stejným anesteziologem. Pacient je pohodlně v poloze na zádech s paží abdukovanou a loktem ohnutým do 90 stupňů. Po přípravě kůže a sondy byla do transverzální roviny na laterální hranici velkého prsního svalu umístěna lineární US sonda (HFL 38, 6-13 MHz), aby se získal nejlepší pohled na brachiální plexus. Kvalita obrazu je optimalizována výběrem vhodné hloubky (do 2 cm), rozsahu ostření (do 1 cm) a zisku. Struktury zájmu jsou velmi povrchní s pulzující axilární tepnou lokalizovanou do 1 cm. V okolí axilární tepny najdeme tři ze čtyř koncových větví brachiálního plexu: střední (povrchní a laterálně od tepny), ulnární (povrchní a mediální k tepně) a radiální (zadní a laterální nebo mediální do tepny) nervy. 5 cm jehla (21G, Locoplex, Vygon, Ecouen, Francie) je zavedena paralelně s dlouhou osou snímače z laterální strany. Vzhledem k tomu, že jehla je ve stejné rovině jako ultrazvukový paprsek, dráhu postupu lze vizualizovat v reálném čase, když se jehla přibližuje k cílovým nervům. V ideálním případě by měl být nejprve zacílen radiální nerv, protože leží za tepnou, aby se zabránilo přemístění zájmových struktur hlouběji a zakrytí středního a ulnárního nervu. Muskulokutánní nerv byl blokován odděleně mimo neurovaskulární svazek 3 ml % 0,5 bupivakainu u všech pacientů. Také jsme měli obavy z punkce nervu nebo intraneurální injekce. Kromě toho jsme také potvrdili, že umístění hrotu jehly před každou injekcí nebylo v hypoechogenní oblasti. Pro další bezpečnost jsme injekčně aplikovali 0,5 ml lokálního anestetika jako testovací dávku. Pokud si pacienti stěžovali na parestezii nebo bolest, nebo byl injekční tlak vysoký nebo šíření lokálního anestetika nebylo vizualizováno, vyšetřovatelé injekci zastavili, jehly vytáhli a zkusili to znovu. Vyšetřovatelé považovali parestezie nebo bolest nebo vysoký injekční tlak za intraneurální injekci.

Zkoušející, který blok testuje, nezná dávku. Senzorická blokáda byla hodnocena pro každou nervovou distribuci pomocí ledu k testování pocitu chladu, porovnáním anestetizované paže s kontralaterální paží a hodnocena na tříbodové škále (0, žádný rozdíl mezi stranami; 1, určitý rozdíl mezi pažemi, ale stále byl cítit chlad v zablokované paži; 2, žádný pocit chladu v zablokované paži). Motorický blok pro každý nerv byl hodnocen tak, že pacient požádal, aby natáhl ohnutou paži a zápěstí (radiální nerv), ohnul zápěstí a postavil se proti druhému a třetímu prstu a palci (střední nerv), ohnul a postavil pátý prst směrem k palci (ulnární nerv) a byl hodnocen jako 0, žádná změna; 1, snížená kontrakce; 2, žádná kontrakce. Data byla sbírána každých 5 minut po dobu prvních 60 minut a poté 1,2,4,6,8,10,12,18,24 hodin. motorická a senzorická stupnice, celková hodnota by měla být vyšší než 10, pokud nebyla chirurgická anestezie považována za neúspěšnou. skóre citlivého bloku musí být alespoň pět. Stanovení VAS bylo provedeno na stupnici čísel mezi 0 a 10 cm. Pacientům s požadavkem na další analgezii (VAS ≥ 4) byly podávány intravenózní infuze 1 mg/kg tramadolu a 15 mg/kg paracetamolu. Byl zaznamenán celkový počet pacientů, kteří potřebovali další analgetika. Při vstupních výkonech, operaci a pooperačně byla spokojenost pacientů hodnocena jako špatná (1), střední (2), dobrá (3) nebo velmi dobrá (4).

Statická analýza Statistická analýza byla aplikována pomocí statistického softwaru SPSS 19.0.our metoda výpočtu velikosti vzorku je metoda Dixon a Massey nahoru a dolů. Podle tohoto účtu n = 2 (SD / SEM) ²; n: velikost vzorku, SD (směrodatná odchylka): Směrodatná odchylka, SEM (směrodatná chyba průměru) se vypočítá jako standardní chyba průměru (SD = 5 ml, SEM = 1,0 ml) n byla nalezena u 50 pacientů. Za chyby aplikace přidáme 5 pacientů (%10 ). Do studie bylo zařazeno celkem 55 pacientů.

Výpočet velikosti vzorku, provedený G * Power 3.0.10 statistický softwarový balík (velikost efektu (velikost efektu) = 0,4, α = 0,05, stupně volnosti (df) = 48 a 0,85 mocniny (moc (1- β)), počet 50 pacientů byl shledán jako adekvátní. Pro praktickou chybu zvětšení však byl do studie zahrnut vzorek 10 % z 55 pacientů.