SCAにおける診断、脂肪酸およびビタミンD (DIFAD-SCA)

バックグラウンド：

突然の心停止 (SCA) とも呼ばれる突然の心臓死 (SCD) は、先進国における総死亡率の約 15% を占めています。 ヨーロッパでは、院外救急医療サービス (EMS) に参加した突然の心停止 (SCA) の発生率は 81.6/100 000 人年と推定され、その 52.5% は心臓の原因であると推定されています [1]。 冠動脈疾患 (CAD) は、院外心停止 (OHCA) に関連する最も一般的な基礎疾患です [2]。 SCD は、CAD 患者の 15% における CAD の最初の症状です [3]。 さらに、既知の CAD 患者の最も頻繁な死亡メカニズムでもあり、CAD による死亡率の 40 ～ 50% を占めています [4]。 健康な被験者と比較して、SCD の発生率は、臨床的に認識された心臓病の存在下では 6 ～ 10 倍高く [5]、心筋症は SCD の 2 番目に大きい原因を表します [6]。 EMS によって早期に高度な心肺蘇生法 (CPR) が提供されたにもかかわらず、死亡率は高いままです [1]。 SCA の劇的な結果により、病態生理学的メカニズムの理解と病因の早期特定は、結果を改善するために不可欠です。

VF による SCA は、急性心筋虚血の主症状である場合もあれば、以前の心筋梗塞 (MI) による瘢痕化の結果である場合もあります。 心筋トロポニン (c-Tn) は、急性心筋梗塞 (AMI) の診断に最も一般的に使用されるバイオマーカーです [7]。 高感度 (hs)-cTn アッセイの導入によって AMI の早期検出が可能になる可能性がありますが、症状の発症後非常に早い時期にトロポニンによる盲検期間が依然として残っており [8、9]、診断または診断のための連続採血が必要です。 AMI [7、9] を除外します。 さらに、高レベルの hs-cTn の特異性に関連する課題があります [10、11]。 したがって、救急車内または入院時の 1 回の採血で hs-cTn を測定しても、OHCA 患者の AMI の診断に十分な情報が得られない可能性があります。

最近、いくつかの研究で、AMI の早期検出のために従来の cTn または hs-cTn に追加すると、コペプチンの診断価値が増加することが示されています [12、13]。 コペプチンレベルは、発症後早期 (0 ～ 1 時間) にピークに達し、心筋梗塞患者の救急車での最初の医療接触時にすでに上昇しています [8]。 したがって、hs-cTn と組み合わせて使用​​されるコペプチンは、非常に早期に発症した AMI の診断を改善し、SCD の根本的な原因を区別するのに役立つ可能性があります。

コペプチンは、心筋梗塞後の有害事象の独立した予測因子であることも実証されており [14]、OHCA 後の転帰と関連していることが示されています [15、16]。 心停止 (CA) を経験している患者におけるトロポニンの予後的価値についてはあまり知られていません。 hs-cTnT のより高い値は、OHCA の生存者と比較して 1 年非生存者に見られますが、12 ヶ月生存の独立した予測因子であるとは示されていません [10]。 私たちの研究の目的は、SCA 患者における hs-cTnT とコペプチンの診断と予後の有用性を評価することです。

心不全の患者は、心室性不整脈および SCD のリスクが高くなります。 B 型ナトリウム利尿ペプチド (BNP) および N 末端 proBNP (NT-proBNP) は、慢性心不全と急性心不全の両方を除外する有用な診断ツールであることが実証されています [17]。 SCA イベント中のナトリウム利尿ペプチドの自然経過についてはほとんど知られていないが、BNP は長期死亡率の独立した予測因子であることが示されている [18] だけでなく、心臓起源の OHCA 後の退院までの生存 [19]。 また、BNP または NT-proBNP と、急性冠症候群 (ACS) 患者の短期および長期の死亡リスクとの間には、十分に実証された関連性があります [20、21]。 私たちの研究では、OHCA中または直後にサンプリングされたNT-proBNPの診断および予後の有用性を調査する予定です。

OHCA後の全生存率は低いです。 集中治療室 (ICU) に入院した蘇生に成功した患者でも、予後は不良のままです。 以前の研究では、蘇生した OHCA 患者において、内因性線維素溶解系の不適切な活性化を伴う、血液凝固の顕著な活性化が示されている [22-25]。 微小血管系における血管内凝固および「ノーリフロー」は、成功した末端臓器灌流に対する障壁を表し、心停止 (CA) 患者の転帰に影響を与える可能性があります [26]。 CA の病態生理学的メカニズムを理解することは、管理を導き、結果を改善するために重要です。 血漿トロンビン-アンチトロンビン (TAT) 複合体、フィブリン モノマー (FM)、および D ダイマーは、活性化血液凝固の特異的マーカーとして使用されます。 以前の研究では、非外傷性 OHCA 患者の TAT レベルが著しく増加していることが示されている [22、23]。 入院時の TAT は、蘇生した OHCA 患者の有用な予後マーカーであることが示されており、CA からの蘇生後の生存とは独立して関連しています [24]。 Dダイマーレベルは、CAおよびCPR後に増加することがわかっています[22、27]。 したがって、アドリー等。 [28] は、すべての OHCA 患者で D ダイマーの入院レベルが高いことを示しました。 さらにSzymanski等。 [29] は、入院時の D ダイマー濃度の上昇が、OHCA 患者の死亡率の強力かつ独立した予測因子であると報告しました。 私たちの研究では、結果に関してSCA中および直後に、外因性凝固経路と内因性凝固経路の両方を含む血液凝固の活性化を研究する予定です。

これまでのほとんどの介入は、潜在的に致命的な不整脈を初期化する一過性の病態生理学的イベントに直接影響を与えません。 代わりに、CAD のような基礎疾患を変更し、予防しようとします。 動物研究では、魚油が虚血誘発性 VF に対して保護的であることが示されています [30]。 これらのデータの裏付けは、Physicians' Health Study [31] によるものです。これは、40 歳から 84 歳までの 20,551 人の男性を対象とした前向き研究であり、ベースラインで心血管疾患がなく、11 年間の追跡期間があります。 月に 1 回未満の魚の摂取と比較して、少なくとも週に 1 回の魚の摂取は、SCD のリスクの低下と関連していました (RR 0.48)。 同じ研究では、心筋梗塞全体、突然ではない心臓死、または心血管死亡率全体のリスクの減少は見られず、魚の保護効果は致命的な心室性不整脈の減少によるものであることが示唆されました. 魚の摂取量が多いほど SCD のリスクが低いのは、魚に含まれる長鎖 n-3 多価不飽和脂肪酸 (PUFA) EPA および DHA に関連している可能性があるという仮説が立てられています。 この仮説と一致するのは、医師の健康研究 [31] からの観察結果であり、血液中の n-3 FA レベルが最も高い被験者では、最も低い四分位数に比べて SCD のリスクが有意に低かった. SCD から保護する魚油の同じ潜在的な効果は、無作為化されたオープンコントロールの GISSI 予防研究で示されました [32]。 最近心筋梗塞を発症し、n-3 FA サプリメントを投与された患者では、42 か月時点で、死亡と非致死的梗塞および非致死的脳卒中を合わせたエンドポイントの発生率が有意に低かった (12.6 対 13.9%)。 危険因子の調整後、観察された利点はすべて、主に SCD の減少による死亡リスクの 20% 減少によるものでした。 しかし、心室頻拍（VT）またはVFのエピソード後にICD（植込み型除細動器）で保護された200人の患者の研究では、EPA / DHAの補給後にこれらの不整脈の再発が減少することは示されていません. その研究では、実際には、EPA/DHA 置換に無作為に割り付けられた患者で VT/VF の発生率が高くなる傾向がありました [33]。 ただし、その設定では、VF の発生の根底にあるメカニズムは虚血性ではない可能性があります。

FA が深刻な心不整脈を防ぐ正確なメカニズムはわかっていません。 それらは細胞膜の重要な構成要素であり、静止電位、活動電位、再分極および不応期などのいくつかの電気生理学的特性に影響を与える可能性があります。 細胞のカルシウム濃度の変化は、心筋細胞のインパルス生成とインパルス伝導の両方の変化に大きく寄与する可能性があります。 細胞膜へのn-3脂肪酸の取り込みは、膜の流動性に影響を与えることが示されており、これがカルシウムの流入または除去に影響を与える可能性があります。 別のメカニズムは、エイコサノイドの心筋産生に対するn-3 FAによる変化である可能性があります。 特に、トロンボキサン A2 (TXA2) 産生の阻害は、TXA2 が心筋虚血および不整脈発生に関与することが示されているため、病態生理学的に有意な利益をもたらす可能性が高い [34]。

ウィリアム・S・ハリスらによる最近の研究。 [35] は、赤血球の細胞膜 (RBC EPA/ DHA) における EPA/DHA のレベルが心臓の EPA/DHA レベルと高度に相関することを示しています。 補給に対するRBCの反応も、心臓で観察されたものと非常に似ていました. したがって、RBC EPA+ DHA は、心臓のオメガ 3 脂肪酸状態の有用な代理として役立つ可能性があります。 研究者らは、n-3 FA が虚血エピソード中に膜安定化効果を発揮すると予想し、最初の AMI 提示の初期段階で VF を患っている患者は、対応する対照よりも RBC EPA/DHA のレベルが低いという仮説を立てています。

ここ数年、ビタミン D は心血管疾患に関連することが判明している別の栄養補助食品です。 この脂溶性ビタミンは、主に日光浴と脂肪の多い魚に由来し、心臓の収縮性と心筋のカルシウム恒常性に影響を与えることが実証されており [36]、このビタミンの不足は、心拍数の乱れによって評価される心臓の自律神経機能に有害な影響を与える可能性があります。および心拍変動[37]。 前向き研究では、重度のビタミン D 欠乏症は、総死亡率、心血管イベント、および SCD と強く関連している [38-42]。 定期的に冠動脈造影検査を受けた 3299 人の患者を対象とした 1 つの研究で、著者らは、心不全による死亡と SCD のハザード比が 2.84 (1.20-6.74) であることを示しました。 および 5.05 (2.13-11.97)、 それぞれ、重度のビタミン D 欠乏症 [25(OH)D

統計的方法

統計解析は、統計パッケージ SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) を使用して実行されます。 p < 0.05 の統計的に有意なレベルがすべてのテストに適用されます。

異なる臨床患者カテゴリーの EPA/DHA およびビタミン D は、RACS (急性冠症候群のリスクマーカー) データベース (NCT00521976) から収集されたコントロールと比較されます。

倫理と守秘義務

本研究は、1975 年のヘルシンキ宣言およびその後の改訂に従って実施され、地域研究倫理委員会およびノルウェー保健当局によって承認されました。 分析データは、患者の身元ではなく、患者番号に関連付けられます。 ノルウェーの規制によると、非生存者の家族は主治医から通知され、患者を含めることは病院の記録に記録する必要があります。 故人の家族は、研究目的での生物学的サンプルの使用に異議を唱える権利があります。 入院中に意識と精神的能力を回復した患者は、書面によるインフォームドコンセントを個人的に求められます。 残りの生存者については、近親者が患者に代わって許可を求められます。 患者または家族のいずれかが参加を拒否した場合、蘇生および入院時にすでに採取された血液サンプルは破棄されます。