Диагностика, жирные кислоты и витамин D при ВОС (DIFAD-SCA)

Задний план:

На внезапную сердечную смерть (ВСС), также называемую внезапной остановкой сердца (ВОС), приходится примерно 15 процентов общей смертности в промышленно развитых странах. В Европе частота внебольничных служб неотложной медицинской помощи (EMS) при внезапной остановке сердца (SCA) оценивается в 81,6/100 000 человеко-лет, 52,5 % из которых предположительно имеют сердечную причину [1]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частым фоновым заболеванием сердца, связанным с внебольничной остановкой сердца (ВОК) [2]. ВСС является начальным проявлением ИБС у 15% пациентов с ИБС [3]. Кроме того, это также наиболее частый механизм смерти у пациентов с установленной ИБС, на который приходится 40-50% смертности от ИБС [4]. По сравнению со здоровыми людьми частота ВСС в шесть-десять раз выше при наличии клинически распознанного заболевания сердца [5], а кардиомиопатии представляют собой вторую по значимости причину ВСС [6]. Несмотря на раннюю расширенную сердечно-легочную реанимацию (СЛР), проводимую бригадой скорой помощи, летальность остается высокой [1]. Из-за драматических последствий SCA понимание патофизиологических механизмов и раннее выявление этиологии имеют важное значение для улучшения результатов.

SCA из-за VF может быть симптомом острой ишемии миокарда или может быть следствием рубцевания из-за предыдущего инфаркта миокарда (MI). Сердечный тропонин (c-Tn) является наиболее часто используемым биомаркером для диагностики острого инфаркта миокарда (ОИМ) [7]. Хотя более раннее выявление ОИМ может быть достигнуто введением высокочувствительных (hs)-cTn анализов, по-прежнему остается тропонин-слепой период очень рано после появления симптомов [8, 9], с необходимостью серийного забора крови для диагностики или исключить ОИМ [7, 9]. Кроме того, существуют проблемы, связанные со специфичностью повышенных уровней hs-cTn [10, 11]. Таким образом, измерение hs-cTn в однократном заборе крови в машине скорой помощи или при поступлении может не дать достаточной информации для диагностики ОИМ у пациентов с ВГОК.

В последнее время несколько исследований продемонстрировали возрастающую диагностическую ценность копептина при добавлении к обычному cTn или hs-cTn для раннего выявления ОИМ [12, 13]. Уровни копептина достигают пика рано (0-1 ч) после появления симптомов и уже повышены во время первого медицинского контакта в машине скорой помощи у пациентов с ИМ [8]. Таким образом, копептин, используемый в сочетании с вч-цТн, может улучшить диагностику ОИМ у очень ранних пациентов и помочь дифференцировать основную причину ВСС.

Было также показано, что копептин является независимым предиктором нежелательных явлений после ИМ [14] и связан с исходом после ВГОК [15, 16]. Меньше известно о прогностической ценности тропонинов у пациентов с остановкой сердца (ОАС). Более высокие значения hs-cTnT наблюдаются у не выживших в течение одного года по сравнению с выжившими после ВГОК, хотя не показано, что они являются независимым предиктором 12-месячной выживаемости [10]. В нашем исследовании цель будет заключаться в оценке диагностической и прогностической ценности вч-цТнТ и копептина у пациентов с ВСС.

У пациентов с сердечной недостаточностью повышен риск развития желудочковых аритмий и ВСС. Было показано, что натрийуретический пептид B-типа (BNP) и N-концевой proBNP (NT-proBNP) являются полезными диагностическими инструментами для исключения как хронической, так и острой сердечной недостаточности [17]. Мало что известно о естественном течении натрийуретических пептидов во время эпизода ВОС, но показано, что BNP является независимым предиктором долгосрочной смертности [18], а также выживаемости до выписки из больницы после ВГОК сердечного происхождения [19]. Существует также хорошо документированная связь между BNP или NT-proBNP и краткосрочным и долгосрочным риском смерти у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) [20, 21]. В нашем исследовании мы намерены изучить диагностическую и прогностическую полезность NT-proBNP, отобранного во время или сразу после OHCA.

Общая выживаемость после ВГОК низкая. Даже у успешно реанимированных пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ), прогноз остается неблагоприятным. Предыдущие исследования показали выраженную активацию свертывания крови с сопутствующей неадекватной активацией эндогенной фибринолитической системы у реанимированных пациентов с ВГОК [22-25]. Внутрисосудистое свертывание и «отсутствие обратного потока» в микроциркуляторном русле представляют собой барьер для успешной перфузии органов-мишеней и могут влиять на исход у пациентов с остановкой сердца (CA) [26]. Понимание патофизиологических механизмов СА важно для руководства лечением и улучшения результатов. Плазменные тромбин-антитромбиновые (ТАТ) комплексы, мономеры фибрина (ФМ) и Д-димер используются в качестве специфических маркеров активированного свертывания крови. Предыдущие исследования показали заметное повышение уровня ТАТ у пациентов с нетравматической ВГОК [22, 23]. Также показано, что ТАТ при поступлении является полезным прогностическим маркером у реанимированных пациентов с ВГОК и независимо связана с выживаемостью после реанимации из СА [24]. Установлено, что уровни D-димера увеличиваются после КА и СЛР [22, 27]. Соответственно, Adrie et al. [28] продемонстрировали высокие уровни D-димера при госпитализации у всех пациентов с ВГОК. Кроме того, Szymanski et al. [29] сообщили, что более высокие концентрации D-димера при поступлении являются сильным и независимым предиктором смертности у пациентов с ВГОК. В нашем исследовании мы намерены изучить активацию свертывания крови, включая как внешний, так и внутренний пути свертывания крови, во время и сразу после ВСС с учетом исхода.

Большинство вмешательств на сегодняшний день не воздействуют напрямую на преходящее патофизиологическое событие, вызывающее потенциально фатальные аритмии. Вместо этого они пытаются изменить и предотвратить основное заболевание, такое как ИБС. Исследования на животных показали, что рыбий жир защищает от ФЖ, вызванного ишемией [30]. Подтверждением этих данных является исследование Physicians' Health Study [31], представляющее собой проспективное исследование 20 551 мужчины в возрасте от 40 до 84 лет, у которых исходно не было сердечно-сосудистых заболеваний, с периодом наблюдения 11 лет. По сравнению с потреблением рыбы реже одного раза в месяц, потребление рыбы не реже одного раза в неделю было связано со сниженным риском ВСС (ОР 0,48). В том же исследовании не было отмечено снижения риска тотального инфаркта миокарда, не внезапной сердечной смерти или общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и было высказано предположение, что защитный эффект рыбы обусловлен снижением фатальных желудочковых аритмий. Было высказано предположение, что более низкий риск ВСС при более высоком потреблении рыбы может быть связан с наличием в рыбе длинноцепочечных n-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) ЭПК и ДГК. С этой гипотезой согласуются наблюдения медицинского исследования [31], согласно которым риск внезапной сердечной смерти был значительно ниже у субъектов с уровнем n-3 FA в крови в самом высоком квартиле по сравнению с самым низким квартилем. Такой же потенциальный эффект рыбьего жира для защиты от ВСС был проиллюстрирован в рандомизированном открытом контролируемом исследовании GISSI-профилактики [32]. У пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, получавших добавки омега-3 ЖК, была значительно более низкая частота комбинированной конечной точки смерти плюс нефатальный инфаркт и нефатальный инсульт через 42 месяца (12,6 против 13,9%). После поправки на факторы риска все наблюдаемые преимущества были связаны со снижением риска смерти на 20 %, в основном за счет снижения ВСС. Однако исследование 200 пациентов с ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор) после эпизода желудочковой тахикардии (ЖТ) или ФЖ не показало снижения частоты рецидивов этих аритмий после приема ЭПК/ДГК. В этом исследовании действительно наблюдалась тенденция к более высокой частоте ЖТ/ФЖ у пациентов, рандомизированных для замены ЭПК/ДГК [33]. Однако в этих условиях основной механизм возникновения ФЖ может быть не ишемическим.

Точный механизм, с помощью которого ЖК могут защищать от серьезных сердечных аритмий, неизвестен. Они являются важными составляющими клеточных мембран и могут влиять на некоторые электрофизиологические свойства, такие как потенциал покоя, потенциал действия, реполяризация и рефрактерный период. Изменения концентрации кальция в клетках могут вносить значительный вклад в изменения как генерации импульсов, так и проводимости импульсов в клетках миокарда. Показано, что включение n-3 жирных кислот в клеточную мембрану влияет на текучесть мембраны, что, в свою очередь, может влиять на поступление или удаление кальция. Альтернативным механизмом могут быть изменения под влиянием омега-3 ЖК на продукцию эйкозаноидов миокардом. В частности, ингибирование продукции тромбоксана А2 (ТХА2), вероятно, имеет значительное патофизиологическое преимущество, поскольку показано, что ТХА2 участвует в ишемии миокарда и аритмогенезе [34].

Недавнее исследование Уильяма С. Харриса и соавт. [35] показали, что уровни EPA/DHA в клеточных мембранах эритроцитов (эритроциты EPA/DHA) сильно коррелируют с уровнем EPA/DHA в сердце. Реакция эритроцитов на добавки также была очень похожа на реакцию, наблюдаемую в сердце. Таким образом, эритроциты ЭПК+ДГК могут служить полезным заменителем сердечного статуса омега-3 жирных кислот. Исследователи ожидают, что омега-3 жирные кислоты будут оказывать мембраностабилизирующее действие во время эпизода ишемии, и предполагают, что пациенты, страдающие ФЖ в начальной фазе их первого проявления ОИМ, имеют более низкие уровни ЭПК/ДГК в эритроцитах по сравнению с контрольной группой.

В последние годы витамин D является еще одной пищевой добавкой, которая, как было установлено, связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Было показано, что этот жирорастворимый витамин, полученный в основном из-за воздействия солнца и жирной рыбы, влияет на сократительную способность сердца и гомеостаз кальция в миокарде [36], а недостаточность этого витамина может оказывать вредное воздействие на вегетативные функции сердца, что оценивается по турбулентности сердечного ритма. и вариабельность сердечного ритма [37]. В проспективных исследованиях тяжелый дефицит витамина D был тесно связан с общей смертностью, сердечно-сосудистыми событиями и ВСС [38-42]. В одном исследовании 3299 пациентов, которым регулярно направляли на коронарографию, авторы продемонстрировали отношение риска смерти от сердечной недостаточности и ВСС 2,84 (1,20-6,74). и 5,05 (2,13-11,97), соответственно, при сравнении пациентов с тяжелым дефицитом витамина D [25(OH)D

Статистические методы

Статистический анализ будет проводиться с использованием статистического пакета SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Для всех тестов будет применяться статистически значимый уровень p < 0,05.

EPA/DHA и витамин D в различных клинических категориях пациентов будут сравниваться с контрольными данными, полученными из базы данных RACS (маркеры риска острых коронарных синдромов) (NCT00521976).

Этика и конфиденциальность

Настоящее исследование проводится в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 г. и более поздними версиями и одобрено Региональным советом по этике научных исследований, а также органами здравоохранения Норвегии. Аналитические данные будут связаны с номером пациента, а не с его личностью. В соответствии с норвежскими правилами, семьи умерших будут проинформированы лечащим врачом, а включение пациентов должно быть задокументировано в больничных записях. Семья умершего вправе возражать против использования любых биологических образцов в исследовательских целях. У пациентов, которые приходят в сознание и теряют умственные способности во время пребывания в больнице, лично попросят дать письменное информированное согласие. Для остальных выживших у ближайших родственников будет запрошено разрешение от имени пациента. Если пациент или его семья отказываются от участия, образцы крови, уже собранные при реанимации и госпитализации, будут уничтожены.