SCA 中的诊断、脂肪酸和维生素 D (DIFAD-SCA)

背景：

心源性猝死 (SCD)，也称为心脏骤停 (SCA)，约占工业化国家总死亡率的 15%。 在欧洲，院外急救医疗服务 (EMS) 引起的心脏骤停 (SCA) 的发生率估计为 81.6/100 000 人年，其中 52.5% 被推测为心脏原因 [1]。 冠状动脉疾病 (CAD) 是与院外心脏骤停 (OHCA) 相关的最常见的潜在心脏病 [2]。 在 15% 的 CAD 患者中，SCD 是 CAD 的初始表现 [3]。 此外，这也是已知 CAD 患者最常见的死亡机制，占 CAD 死亡率的 40-50% [4]。 与健康受试者相比，在存在临床公认的心脏病时，SCD 的发生率高 6 到 10 倍 [5]，而心肌病是 SCD 的第二大原因 [6]。 尽管 EMS 提供了早期高级心肺复苏 (CPR)，但死亡率仍然很高 [1]。 由于 SCA 的严重后果，了解病理生理机制和早期识别病因对于改善结果至关重要。

VF 引起的 SCA 可能是急性心肌缺血的主要症状，也可能是既往心肌梗死 (MI) 所致瘢痕形成的结果。 心肌肌钙蛋白 (c-Tn) 是诊断急性心肌梗死 (AMI) 最常用的生物标志物 [7]。 尽管通过引入高灵敏度 (hs)-cTn 检测可以更早地检测出 AMI，但在症状出现后很早的时候仍然存在肌钙蛋白盲期 [8, 9]，需要连续采血来诊断或诊断 AMI。排除 AMI [7, 9]。 此外，还存在与 hs-cTn 水平升高的特异性相关的挑战 [10, 11]。 因此，在救护车上或入院时单次抽血检测 hs-cTn 可能无法为 OHCA 患者的 AMI 诊断提供足够的信息。

最近，几项研究表明，将和肽素添加到常规 cTn 或 hs-cTn 中用于早期检测 AMI 时具有增量诊断价值 [12, 13]。 和肽素水平在症状出现后早期 (0-1 小时) 达到峰值，并且在 MI 患者在救护车上首次就医时已经升高 [8]。 因此，和肽素与 hs-cTn 联合使用可能会改善早期患者的 AMI 诊断，并有助于区分 SCD 的根本原因。

和肽素也被证明是 MI [14] 后不良事件的独立预测因子，并被证明与 OHCA 后的结果相关 [15, 16]。 肌钙蛋白对心脏骤停 (CA) 患者的预后价值知之甚少。 与 OHCA 幸存者相比，1 年非幸存者的 hs-cTnT 值更高，但并未显示为 12 个月生存的独立预测因子 [10]。 在我们的研究中，目标是评估 hs-cTnT 和和肽素在 SCA 患者中的诊断和预后效用。

心力衰竭患者发生室性心律失常和 SCD 的风险增加。 B 型利钠肽 (BNP) 和 N 末端 proBNP (NT-proBNP) 已被证明是排除慢性和急性心力衰竭的有用诊断工具 [17]。 关于 SCA 事件期间利钠肽的自然过程知之甚少，但 BNP 被证明是长期死亡率 [18] 以及心源性 OHCA 后出院存活率的独立预测因子 [19]。 BNP 或 NT-proBNP 与急性冠脉综合征 (ACS) 患者的短期和长期死亡风险之间也有充分的关联 [20, 21]。 在我们的研究中，我们打算调查在 OHCA 期间或之后立即采样的 NT-proBNP 的诊断和预后效用。

OHCA 后的总生存率很低。 即使在重症监护病房 (ICU) 成功复苏的患者中，预后仍然很差。 以前的研究表明，在复苏后的 OHCA 患者中，血液凝固明显激活，同时内源性纤维蛋白溶解系统激活不足 [22-25]。 微血管系统中的血管内凝血和“无复流”是终末器官成功灌注的障碍，可能会影响心脏骤停 (CA) 患者的预后 [26]。 了解 CA 的病理生理机制对于指导管理和改善结果很重要。 血浆凝血酶-抗凝血酶 (TAT) 复合物、纤维蛋白单体 (FM) 和 D-二聚体被用作活化血液凝固的特异性标志物。 先前的研究表明，非外伤性 OHCA 患者的 TAT 水平显着升高 [22、23]。 入院 TAT 也被证明是 OHCA 复苏患者的有用预后标志物，并且与 CA 复苏后的生存独立相关 [24]。 发现 CA 和 CPR 后 D-二聚体水平升高 [22, 27]。 因此，阿德里等人。 [28] 在所有 OHCA 患者中证明了高入院 D-二聚体水平。 此外，Szymanski 等人。 [29] 报道入院时较高的 D-二聚体浓度是 OHCA 患者死亡率的一个强有力的独立预测因子。 在我们的研究中，我们打算在 SCA 期间和之后立即研究血液凝固的激活，包括外在和内在凝血途径。

迄今为止的大多数干预措施并不直接影响引发潜在致命性心律失常的短暂病理生理事件。 相反，他们试图改变和预防像 CAD 这样的潜在疾病。 动物研究表明，鱼油可防止缺血引起的 VF [30]。 对这些数据的支持来自医生健康研究 [31]，该研究是一项前瞻性研究，研究对象为 20551 名 40 至 84 岁的男性，基线时无心血管疾病，随访期为 11 年。 与每月食用少于一次的鱼类相比，每周至少食用一次鱼类与 SCD 风险降低相关 (RR 0.48)。 在同一项研究中，完全心肌梗死、非心脏性猝死或总心血管死亡率的风险没有降低，鱼的保护作用被认为是由于致命性室性心律失常的减少。 据推测，鱼类摄入量越高，SCD 的风险越低，这可能与鱼类中发现的长链 n-3 多不饱和脂肪酸 (PUFA) EPA 和 DHA 有关。 与这一假设一致的是来自医生健康研究 [31] 的观察结果，即与最低四分位数相比，血液 n-3 FA 水平最高的受试者发生 SCD 的风险显着降低。 随机、开放对照的 GISSI 预防研究 [32] 说明了鱼油对预防 SCD 的相同潜在作用。 接受 n-3 脂肪酸补充剂的近期心肌梗死患者在 42 个月时死亡加非致死性梗死和非致死性卒中的联合终点发生率显着降低（12.6% 对 13.9%）。 调整风险因素后，所有观察到的益处都是由于死亡风险降低了 20%，主要是由于 SCD 的减少。 然而，一项针对 200 名室性心动过速 (VT) 或 VF 发作后使用 ICD（植入式心律转复除颤器）的患者的研究表明，补充 EPA/DHA 后这些心律失常的复发并未减少。 在那项研究中，随机分配到 EPA/DHA 替代品的患者实际上有更高的 VT/VF 发生率趋势 [33]。 然而，在这种情况下，产生 VF 的潜在机制可能不是缺血性的。

FAs 预防严重心律失常的确切机制尚不清楚。 它们是细胞膜的重要成分，可能影响多种电生理特性，例如静息电位、动作电位、复极化和不应期。 细胞钙浓度的改变可显着影响心肌细胞中冲动产生和冲动传导的变化。 在细胞膜中掺入 n-3 脂肪酸会影响膜的流动性，进而可能影响钙的进入或去除。 另一种机制可能是 n-3 FA 对心肌类花生酸产生的影响的变化。 特别是抑制血栓烷 A2 (TXA2) 的产生可能具有显着的病理生理学益处，因为 TXA2 已被证明与心肌缺血和心律失常发生有关 [34]。

William S. Harris 等人最近的一项研究。 [35] 表明，红细胞 (RBC EPA/ DHA) 细胞膜中的 EPA/DHA 水平与心脏 EPA/DHA 水平高度相关。 红细胞对补充剂的反应也与在心脏中观察到的反应非常相似。 因此，RBC EPA+ DHA 可作为心脏 omega-3 脂肪酸状态的有用替代物。 研究人员预计 n-3 FAs 在缺血发作期间发挥膜稳定作用，并假设在首次 AMI 表现的初始阶段遭受 VF 的患者与匹配的对照组相比具有较低水平的 RBC EPA/DHA。

在过去的几年里，维生素 D 是另一种被发现与心血管疾病有关的膳食补充剂。 这种脂溶性维生素主要来源于阳光照射和多脂鱼，已被证明会影响心肌收缩力和心肌钙稳态 [36]，并且这种维生素不足可能会对通过心率湍流评估的心脏自主神经功能产生有害影响和心率变异性 [37]。 在前瞻性研究中，严重的维生素 D 缺乏与总死亡率、心血管事件和 SCD 密切相关 [38-42]。 在一项对 3299 例常规进行冠状动脉造影的患者进行的研究中，作者证明了因心力衰竭和 SCD 导致死亡的风险比为 2.84 (1.20-6.74) 和 5.05 (2.13-11.97), 分别比较患有严重维生素 D 缺乏症的患者 [25(OH)D

统计方法

将使用统计软件包 SPSS（社会科学统计软件包）进行统计分析。 p < 0.05 的统计显着水平将应用于所有测试。

不同临床患者类别中的 EPA/DHA 和维生素 D 将与从 RACS（急性冠状动脉综合征中的风险标志物）数据库 (NCT00521976) 收集的对照进行比较。

道德与保密

本研究是根据 1975 年的赫尔辛基宣言和后来的修订版进行的，并被区域研究伦理委员会和挪威卫生当局接受。 分析数据将与患者编号相关，而不与患者身份相关。 根据挪威的规定，主治医师将通知非幸存者的家属，并且需要将患者纳入医院记录。 死者家属有权反对将任何生物样本用于研究目的。 在住院期间恢复意识和精神能力的患者将被要求亲自获得书面知情同意书。 对于其余的幸存者，将代表患者征求近亲的同意。 如果患者或家属拒绝参与，复苏和入院时已经采集的血样将被销毁。