DIagnostiques, Acides Gras et Vitamine D dans SCA (DIFAD-SCA)

Arrière plan:

La mort cardiaque subite (SCD), également appelée arrêt cardiaque soudain (ACS), représente environ 15 % de la mortalité totale dans les pays industrialisés. En Europe, l'incidence des services médicaux d'urgence (SMU) hors hôpital assistés par un arrêt cardiaque soudain (ACS) est estimée à 81,6/100 000 personnes-années, dont 52,5 % sont présumés avoir une cause cardiaque [1]. La maladie coronarienne (CAD) est la maladie cardiaque sous-jacente la plus courante associée à un arrêt cardiaque hors hôpital (OHCA) [2]. La SCD est la présentation initiale de la CAD chez 15 % des patients atteints de CAD [3]. De plus, il s'agit également du mécanisme de décès le plus fréquent chez les patients atteints de coronaropathie connue, représentant 40 à 50 % de la mortalité par coronaropathie [4]. Par rapport aux sujets sains, l'incidence de la SCD est six à dix fois plus élevée en présence d'une maladie cardiaque cliniquement reconnue [5], et les cardiomyopathies représentent la deuxième cause de SCD [6]. Malgré une réanimation cardiorespiratoire (RCP) précoce et avancée assurée par les SMU, le taux de mortalité reste élevé [1]. En raison des conséquences dramatiques de l'ACS, la compréhension des mécanismes physiopathologiques et l'identification précoce de l'étiologie sont essentielles pour améliorer les résultats.

L'ACS dû à la FV peut être le symptôme initial d'une ischémie myocardique aiguë ou peut être la conséquence d'une cicatrisation due à un infarctus du myocarde (IM) antérieur. La troponine cardiaque (c-Tn) est le biomarqueur le plus couramment utilisé pour diagnostiquer un infarctus aigu du myocarde (IAM) [7]. Bien que la détection plus précoce de l'IAM puisse être obtenue par l'introduction de dosages à haute sensibilité (hs)-cTn, il reste encore une période d'aveugle à la troponine très tôt après l'apparition des symptômes [8, 9], avec la nécessité de prélèvements sanguins en série pour diagnostiquer ou exclure un AMI [7, 9]. En outre, il existe des défis liés à la spécificité des niveaux élevés de hs-cTn [10, 11]. Par conséquent, la mesure de la hs-cTn lors d'une seule prise de sang dans l'ambulance ou à l'admission peut ne pas fournir suffisamment d'informations pour le diagnostic d'IAM chez les patients atteints d'OHCA.

Dernièrement, plusieurs études ont démontré une valeur diagnostique supplémentaire de la copeptine lorsqu'elle est ajoutée à la cTn conventionnelle ou à la hs-cTn pour la détection précoce de l'IAM [12, 13]. Les niveaux de copeptine culminent tôt (0-1 h) après l'apparition des symptômes et sont déjà augmentés au moment du premier contact médical dans l'ambulance pour les patients atteints d'IM [8]. La copeptine utilisée en association avec la hs-cTn peut donc améliorer le diagnostic de l'IAM chez les patients très précoces et aider à différencier la cause sous-jacente de la SCD.

La copeptine a également été démontrée comme étant un facteur prédictif indépendant d'événements indésirables après un IM [14] et est associée aux résultats après OHCA [15, 16]. On en sait moins sur la valeur pronostique des troponines chez les patients victimes d'un arrêt cardiaque (AC). Des valeurs plus élevées de hs-cTnT sont observées chez les non-survivants à un an par rapport aux survivants de l'OHCA, bien qu'il ne soit pas démontré qu'il s'agit d'un prédicteur indépendant de la survie à 12 mois [10]. Dans notre étude, l'objectif sera d'évaluer l'utilité diagnostique et pronostique de la hs-cTnT et de la copeptine chez les patients SCA.

Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque courent un risque accru d'arythmies ventriculaires et de SCD. Il a été démontré que le peptide natriurétique de type B (BNP) et le proBNP N-terminal (NT-proBNP) sont des outils diagnostiques utiles pour exclure l'insuffisance cardiaque chronique et aiguë [17]. On sait peu de choses sur l'évolution naturelle des peptides natriurétiques lors d'un ACS, mais il a été démontré que le BNP est un prédicteur indépendant de la mortalité à long terme [18], ainsi que de la survie à la sortie de l'hôpital après un OHCA d'origine cardiaque [19]. Il existe également une association bien documentée entre le BNP ou le NT-proBNP et le risque de décès à court et à long terme chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu (SCA) [20, 21]. Dans notre étude, nous avons l'intention d'étudier l'utilité diagnostique et pronostique du NT-proBNP échantillonné pendant ou immédiatement après l'OHCA.

Le taux de survie global après OHCA est faible. Même chez les patients réanimés avec succès admis à l'unité de soins intensifs (USI), le pronostic reste sombre. Des études antérieures ont montré une activation marquée de la coagulation sanguine, avec une activation inadéquate concomitante du système fibrinolytique endogène, chez les patients OHCA réanimés [22-25]. La coagulation intravasculaire et "l'absence de refusion" dans la microvasculature représentent un obstacle à la réussite de la perfusion des organes cibles et peuvent influencer le résultat chez les patients en arrêt cardiaque (AC) [26]. Comprendre les mécanismes physiopathologiques de l'AC est important pour guider la prise en charge et améliorer les résultats. Les complexes plasma thrombine-antithrombine (TAT), les monomères de fibrine (FM) et les D-dimères sont utilisés comme marqueurs spécifiques de la coagulation sanguine activée. Des études antérieures ont montré une augmentation marquée des taux de TAT chez les patients atteints d'OHCA non traumatique [22, 23]. Le TAT à l'admission s'est également révélé être un marqueur pronostique utile chez les patients OHCA réanimés et est indépendamment associé à la survie après réanimation de l'AC [24]. Les taux de D-dimères augmentent après l'AC et la RCR [22, 27]. En conséquence, Adrie et al. [28] ont mis en évidence des taux élevés de D-dimères à l'admission chez tous les patients OHCA. En outre, Szymanski et al. [29] ont rapporté des concentrations plus élevées de D-dimères à l'admission comme étant un prédicteur fort et indépendant de la mortalité chez les patients atteints d'OHCA. Dans notre étude, nous avons l'intention d'étudier l'activation de la coagulation sanguine, y compris les voies de coagulation extrinsèques et intrinsèques, pendant et immédiatement après l'ACS en ce qui concerne les résultats.

La plupart des interventions à ce jour n'affectent pas directement l'événement physiopathologique transitoire initialisant des arythmies potentiellement mortelles. Au lieu de cela, ils tentent de modifier et de prévenir les maladies sous-jacentes telles que la coronaropathie. Des études animales ont montré que les huiles de poisson sont protectrices contre la FV induite par l'ischémie [30]. Ces données sont étayées par la Physicians' Health Study [31], qui est une étude prospective portant sur 20 551 hommes âgés de 40 à 84 ans, sans maladie cardiovasculaire au départ, avec une période de suivi de 11 ans. Par rapport à la consommation de poisson moins d'une fois par mois, la consommation de poisson au moins une fois par semaine était associée à un risque réduit de drépanocytose (RR 0,48). Dans la même étude, il n'y a pas eu de réduction du risque d'infarctus total du myocarde, de mort cardiaque non subite ou de mortalité cardiovasculaire totale, et il a été suggéré que l'effet protecteur du poisson était dû à une réduction des arythmies ventriculaires mortelles. Il a été émis l'hypothèse que le risque plus faible de drépanocytose associé à une consommation élevée de poisson pourrait être lié aux acides gras polyinsaturés n-3 à longue chaîne (AGPI) EPA et DHA présents dans le poisson. Conformément à cette hypothèse, les observations de l'étude sur la santé des médecins [31] indiquent que le risque de drépanocytose était significativement plus faible chez les sujets dont les taux sanguins d'AF n-3 se situaient dans le quartile le plus élevé par rapport au quartile le plus bas. Le même effet potentiel des huiles de poisson pour protéger contre la drépanocytose a été illustré dans l'étude de prévention GISSI randomisée et contrôlée en ouvert [32]. Les patients avec un infarctus du myocarde récent recevant des suppléments d'AF n-3 avaient une incidence significativement plus faible dans le critère combiné de décès plus infarctus non mortel et accident vasculaire cérébral non mortel à 42 mois (12,6 contre 13,9 %). Après ajustement sur les facteurs de risque, tous les bénéfices observés étaient dus à une réduction de 20 % du risque de décès, principalement due à une réduction de la drépanocytose. Cependant, une étude portant sur 200 patients sécurisés par un DAI (défibrillateur automatique implantable) suite à un épisode de tachycardie ventriculaire (TV) ou FV, n'a pas montré de réduction de la récidive de ces arythmies après supplémentation en EPA/DHA. Dans cette étude, il y avait en fait une tendance à une incidence plus élevée de TV/FV chez les patients randomisés pour la substitution EPA/DHA [33]. Dans ce contexte, le mécanisme sous-jacent de la génération de FV pourrait cependant ne pas être ischémique.

Le mécanisme exact par lequel les AF pourraient protéger contre les arythmies cardiaques graves n'est pas connu. Ce sont des constituants importants des membranes cellulaires et peuvent affecter plusieurs propriétés électrophysiologiques, telles que le potentiel de repos, le potentiel d'action, la repolarisation et la période réfractaire. Les altérations de la concentration de calcium cellulaire peuvent contribuer de manière significative aux modifications de la génération et de la conduction des impulsions dans les cellules myocardiques. Il a été démontré que l'incorporation d'acides gras n-3 dans la membrane cellulaire affecte la fluidité de la membrane qui, à son tour, peut avoir une influence sur l'entrée ou l'élimination du calcium. Un mécanisme alternatif peut être des changements effectués par les AG n-3 sur la production myocardique d'eicosanoïdes. En particulier, l'inhibition de la production de thromboxane A2 (TXA2) est susceptible d'avoir un bénéfice physiopathologique significatif, car il a été démontré que TXA2 est impliqué dans l'ischémie myocardique et l'arythmogenèse [34].

Une étude récente de William S. Harris et al. [35] ont montré que les niveaux d'EPA/DHA dans les membranes cellulaires des globules rouges (RBC EPA/DHA) sont fortement corrélés avec le niveau cardiaque d'EPA/DHA. La réponse des globules rouges à la supplémentation était également très similaire à celle observée dans le cœur. Par conséquent, RBC EPA + DHA peut servir de substitut utile du statut cardiaque en acides gras oméga-3. Les chercheurs s'attendent à ce que les AG n-3 exercent un effet stabilisateur de la membrane pendant un épisode ischémique et émettent l'hypothèse que les patients souffrant de FV au cours de la phase initiale de leur première présentation d'IAM ont des niveaux inférieurs d'EPA/DHA érythrocytaire que les témoins appariés.

Au cours des dernières années, la vitamine D est un autre complément alimentaire associé aux maladies cardiovasculaires. Il a été démontré que cette vitamine liposoluble, principalement dérivée de l'exposition au soleil et des poissons gras, influence la contractilité cardiaque et l'homéostasie du calcium myocardique [36], et l'insuffisance de cette vitamine peut avoir des effets délétères sur les fonctions cardiaques autonomes évaluées par la turbulence du rythme cardiaque. et la variabilité de la fréquence cardiaque [37]. Dans des études prospectives, une carence sévère en vitamine D a été fortement associée à la mortalité totale, aux événements cardiovasculaires et à la drépanocytose [38-42]. Dans une étude portant sur 3299 patients qui étaient systématiquement référés à une angiographie coronarienne, les auteurs ont démontré des rapports de risque pour le décès dû à une insuffisance cardiaque et pour SCD de 2,84 (1,20-6,74) et 5.05 (2.13-11.97), respectivement, en comparant des patients présentant une carence sévère en vitamine D [25(OH)D

Méthodes statistiques

L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du progiciel statistique SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Un niveau statistiquement significatif de p < 0,05 sera appliqué pour tous les tests.

L'EPA/DHA et la vitamine D dans les différentes catégories cliniques de patients seront comparées à des témoins collectés à partir de la base de données RACS (Risk markers in the Acute Coronary Syndromes) (NCT00521976).

Éthique et confidentialité

La présente étude est menée conformément à la Déclaration d'Helsinki de 1975 et aux révisions ultérieures et acceptée par le Conseil régional d'éthique de la recherche ainsi que par les autorités sanitaires norvégiennes. Les données analytiques seront liées au numéro de patient et non à l'identité du patient. Selon la réglementation norvégienne, la famille des non-survivants sera informée par le médecin traitant et l'inclusion des patients doit être documentée dans les dossiers hospitaliers. La famille du défunt a le droit de s'opposer à l'utilisation de tout échantillon biologique à des fins de recherche. Les patients reprenant connaissance et capacité mentale au cours de leur séjour à l'hôpital se verront demander personnellement un consentement éclairé écrit. Pour les survivants restants, l'autorisation du plus proche parent sera demandée au nom du patient. Si le patient ou la famille refuse de participer, les échantillons de sang déjà prélevés lors de la réanimation et de l'admission seront détruits.