Diagnósticos, Ácidos Grasos y Vitamina D en SCA (DIFAD-SCA)

Antecedentes:

La muerte cardíaca súbita (SCD), también denominada paro cardíaco súbito (SCA), representa aproximadamente el 15 por ciento de la mortalidad total en los países industrializados. En Europa, la incidencia de los Servicios Médicos de Emergencia (SEM) extrahospitalarios atendidos por paro cardíaco repentino (PCS) se estima en 81,6/100 000 personas-año, de los cuales se presume que el 52,5 % tiene una causa cardíaca [1]. La enfermedad arterial coronaria (CAD) es la enfermedad cardíaca subyacente más común asociada con el paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) [2]. SCD es la presentación inicial de CAD en el 15 por ciento de los pacientes con CAD [3]. Además, también es el mecanismo más frecuente de muerte en pacientes con EAC conocida, y representa el 40-50 por ciento de la mortalidad por EAC [4]. En comparación con sujetos sanos, la incidencia de SCD es de seis a diez veces mayor en presencia de una enfermedad cardíaca clínicamente reconocida [5], y las miocardiopatías representan la segunda causa más importante de SCD [6]. A pesar de la reanimación cardiopulmonar avanzada (RCP) temprana proporcionada por el SEM, la tasa de mortalidad sigue siendo alta [1]. Debido a la dramática consecuencia de SCA, la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos y la identificación temprana de la etiología es esencial para mejorar el resultado.

La PCS debida a FV puede ser el síntoma de presentación de una isquemia miocárdica aguda o puede ser una consecuencia de la cicatrización debida a un infarto de miocardio (IM) previo. La troponina cardíaca (c-Tn) es el biomarcador más utilizado para diagnosticar un infarto agudo de miocardio (IAM) [7]. Aunque se puede obtener una detección más temprana del IAM mediante la introducción de ensayos de alta sensibilidad (hs)-cTn, todavía queda un período de cegamiento de troponina muy temprano después del inicio de los síntomas [8, 9], con la necesidad de muestras de sangre en serie para diagnosticar o excluir un AMI [7, 9]. Además, existen desafíos relacionados con la especificidad de los niveles elevados de hs-cTn [10, 11]. Por lo tanto, la medición de hs-cTn en una sola extracción de sangre en la ambulancia o al ingreso puede no proporcionar información suficiente para el diagnóstico de IAM entre pacientes con OHCA.

Recientemente, varios estudios han demostrado un valor diagnóstico incremental de la copeptina cuando se agrega a la cTn convencional oa la hs-cTn para la detección temprana del IAM [12, 13]. Los niveles de copeptina alcanzan su punto máximo temprano (0-1 h) después del inicio de los síntomas y ya están aumentados en el momento del primer contacto médico en la ambulancia para pacientes con infarto de miocardio [8]. La copeptina usada en combinación con hs-cTn puede, por lo tanto, mejorar el diagnóstico de IAM en pacientes que se presentan muy temprano y ayudar a diferenciar la causa subyacente de la MSC.

También se ha demostrado que la copeptina es un predictor independiente de eventos adversos después de un IM [14] y se ha demostrado que está asociada con el resultado después de un OHCA [15, 16]. Se sabe menos sobre el valor pronóstico de las troponinas en pacientes que experimentan un paro cardíaco (PC). Se observan valores más altos de hs-cTnT en los no supervivientes de un año en comparación con los supervivientes de OHCA, aunque no se ha demostrado que sea un predictor independiente de la supervivencia a los 12 meses [10]. En nuestro estudio, el objetivo será evaluar la utilidad diagnóstica y pronóstica de hs-cTnT y copeptina en pacientes con SCA.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un mayor riesgo de arritmias ventriculares y SCD. Se ha demostrado que el péptido natriurético tipo B (BNP) y el proBNP N-terminal (NT-proBNP) son herramientas de diagnóstico útiles para descartar insuficiencia cardíaca tanto crónica como aguda [17]. Se sabe poco sobre el curso natural de los péptidos natriuréticos durante un evento de PCS, pero se ha demostrado que el BNP es un predictor independiente de mortalidad a largo plazo [18], así como de supervivencia hasta el alta hospitalaria después de un OHCA de origen cardíaco [19]. También existe una asociación bien documentada entre BNP o NT-proBNP y el riesgo de muerte a corto y largo plazo en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) [20, 21]. En nuestro estudio, tenemos la intención de investigar la utilidad de diagnóstico y pronóstico de NT-proBNP muestreado durante o inmediatamente después de OHCA.

La tasa de supervivencia general después de OHCA es baja. Incluso en pacientes reanimados con éxito ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el pronóstico sigue siendo malo. Estudios anteriores han mostrado una marcada activación de la coagulación sanguínea, con una activación inadecuada concomitante del sistema fibrinolítico endógeno, en pacientes OHCA reanimados [22-25]. La coagulación intravascular y la "ausencia de reflujo" en la microvasculatura representan una barrera para la perfusión exitosa del órgano terminal y pueden influir en el resultado en pacientes con paro cardíaco (PC) [26]. Comprender los mecanismos fisiopatológicos de la CA es importante para guiar el manejo y mejorar el resultado. Los complejos plasmáticos de trombina-antitrombina (TAT), los monómeros de fibrina (FM) y el dímero D se utilizan como marcadores específicos de la coagulación sanguínea activada. Estudios previos han mostrado niveles de TAT marcadamente aumentados en pacientes con OHCA no traumática [22, 23]. También se ha demostrado que el TAT al ingreso es un marcador pronóstico útil en pacientes OHCA reanimados y se asocia de forma independiente con la supervivencia después de la reanimación de CA [24]. Se encuentra que los niveles de dímero D aumentan después de CA y CPR [22, 27]. En consecuencia, Adrie et al. [28] demostraron altos niveles de ingreso de dímero D en todos los pacientes con OHCA. Además, Szymanski et al. [29] informaron que las concentraciones más altas de dímero D al ingreso son un predictor fuerte e independiente de mortalidad en pacientes con OHCA. En nuestro estudio, tenemos la intención de estudiar la activación de la coagulación sanguínea, incluidas las vías de coagulación extrínseca e intrínseca, durante e inmediatamente después de la SCA con respecto al resultado.

La mayoría de las intervenciones hasta la fecha no afectan directamente el evento fisiopatológico transitorio que inicia las arritmias potencialmente fatales. En cambio, intentan alterar y prevenir enfermedades subyacentes como CAD. Los estudios en animales han demostrado que los aceites de pescado protegen contra la FV inducida por isquemia [30]. El apoyo a estos datos proviene del Physicians' Health Study [31], que es un estudio prospectivo de 20 551 hombres de 40 a 84 años, sin enfermedad cardiovascular al inicio, con un período de seguimiento de 11 años. En comparación con el consumo de pescado menos de una vez al mes, el consumo de pescado al menos una vez por semana se asoció con un riesgo reducido de MSC (RR 0,48). En el mismo estudio no hubo reducción en el riesgo de infarto de miocardio total, muerte cardíaca no súbita o mortalidad cardiovascular total, y se sugirió que el efecto protector del pescado se debe a una reducción en las arritmias ventriculares fatales. Se ha planteado la hipótesis de que el menor riesgo de SCD con una mayor ingesta de pescado puede estar relacionado con los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) n-3 de cadena larga EPA y DHA que se encuentran en el pescado. De acuerdo con esta hipótesis son las observaciones del Estudio de salud de los médicos [31] de que el riesgo de SCD fue significativamente menor en sujetos con niveles sanguíneos de n-3 FA en el cuartil más alto en comparación con el más bajo. El mismo efecto potencial de los aceites de pescado para proteger contra la SCD se ilustró en el estudio de prevención GISSI aleatorizado y con control abierto [32]. Los pacientes con un infarto de miocardio reciente que recibieron suplementos de AG n-3 tuvieron una incidencia significativamente menor en el criterio de valoración combinado de muerte más infarto no fatal y accidente cerebrovascular no fatal a los 42 meses (12,6 versus 13,9 %). Después del ajuste por factores de riesgo, todo el beneficio observado se debió a una reducción del 20 % en el riesgo de muerte, principalmente debido a la reducción de la SCD. Sin embargo, un estudio de 200 pacientes asegurados con un ICD (desfibrilador cardioversor implantable) después de un episodio de taquicardia ventricular (TV) o FV, no ha demostrado una reducción en la recurrencia de estas arritmias después de la suplementación con EPA/DHA. En ese estudio, en realidad hubo una tendencia hacia una mayor incidencia de TV/FV en pacientes asignados al azar a la sustitución de EPA/DHA [33]. Sin embargo, en ese entorno, el mecanismo subyacente para la generación de FV podría no ser isquémico.

Se desconoce el mecanismo exacto por el cual los AF podrían proteger contra arritmias cardíacas graves. Son constituyentes importantes de las membranas celulares y pueden afectar varias propiedades electrofisiológicas, como el potencial de reposo, el potencial de acción, la repolarización y el período refractario. Las alteraciones en la concentración de calcio celular pueden contribuir significativamente a cambios tanto en la generación como en la conducción de impulsos en las células miocárdicas. Se ha demostrado que la incorporación de ácidos grasos n-3 en la membrana celular afecta la fluidez de la membrana, lo que a su vez puede influir en la entrada o eliminación de calcio. Un mecanismo alternativo pueden ser los cambios efectuados por los AG n-3 en la producción miocárdica de eicosanoides. En particular, es probable que la inhibición de la producción de tromboxano A2 (TXA2) tenga un beneficio fisiopatológico significativo, ya que se ha demostrado que el TXA2 está implicado en la isquemia miocárdica y la arritmogénesis [34].

Un estudio reciente de William S. Harris et al. [35] ha demostrado que los niveles de EPA/DHA en las membranas celulares de los glóbulos rojos (RBC EPA/DHA) se correlacionan altamente con el nivel cardíaco de EPA/DHA. La respuesta de los glóbulos rojos a la suplementación también fue muy similar a la observada en el corazón. Por lo tanto, RBC EPA+ DHA puede servir como un sustituto útil del estado cardíaco de ácidos grasos omega-3. Los investigadores esperan que los AG n-3 ejerzan un efecto estabilizador de la membrana durante un episodio isquémico y plantean la hipótesis de que los pacientes que sufren FV durante la fase inicial de su primera presentación de IAM tienen niveles más bajos de RBC EPA/DHA que los controles emparejados.

En los últimos años, la vitamina D es otro suplemento dietético que se ha asociado con enfermedades cardiovasculares. Se ha demostrado que esta vitamina soluble en grasa, derivada principalmente de la exposición al sol y del pescado graso, influye en la contractilidad cardíaca y la homeostasis miocárdica del calcio [36], y la insuficiencia de esta vitamina puede tener efectos nocivos en las funciones autonómicas cardíacas según lo evaluado por la turbulencia de la frecuencia cardíaca. y la variabilidad de la frecuencia cardíaca [37]. En estudios prospectivos, la deficiencia grave de vitamina D se ha asociado fuertemente con la mortalidad total, los eventos cardiovasculares y la MSC [38-42]. En un estudio de 3299 pacientes que fueron remitidos de forma rutinaria a una angiografía coronaria, los autores demostraron cocientes de riesgos instantáneos para la muerte por insuficiencia cardíaca y para la MSC de 2,84 (1,20-6,74) y 5.05 (2.13-11.97), respectivamente, al comparar pacientes con deficiencia grave de vitamina D [25(OH)D

métodos de estadística

El análisis estadístico se realizará utilizando el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Se aplicará un nivel estadísticamente significativo de p < 0,05 para todas las pruebas.

El EPA/DHA y la vitamina D en las diferentes categorías clínicas de pacientes se compararán con los controles recopilados de la base de datos RACS (Marcadores de riesgo en los síndromes coronarios agudos) (NCT00521976).

Ética y confidencialidad

El presente estudio se lleva a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1975 y revisiones posteriores y es aceptado por la Junta Regional de Ética de la Investigación, así como por las Autoridades Sanitarias de Noruega. Los datos analíticos estarán relacionados con el número de paciente y no con la identidad del paciente. De acuerdo con las regulaciones noruegas, la familia de los no sobrevivientes será informada por el médico tratante y la inclusión de los pacientes debe documentarse en los registros del hospital. La familia del difunto tiene derecho a oponerse al uso de muestras biológicas con fines de investigación. A los pacientes que recuperen la conciencia y la capacidad mental durante su estancia en el hospital se les pedirá personalmente un consentimiento informado por escrito. Para los sobrevivientes restantes, se pedirá permiso a los familiares más cercanos en nombre del paciente. Si el paciente o la familia se niegan a participar, las muestras de sangre ya recolectadas en la reanimación y el ingreso serán destruidas.