脳酸素飽和度に対する制御された低血圧の影響

機能的な内視鏡下副鼻腔手術 (FESS) を成功させるには、効果的に制御された低血圧を提供して失血を減らし、手術を容易にするために比較的無血の手術環境を提供することが重要です。

制御された低血圧の目標は、動脈血圧を十分に低く維持して出血を減らし、ストレスの多い外科的イベント中に優れた術中血行動態安定性を提供して、無傷の脳微小循環自動調節を維持することです。

制御された低血圧中の自己調節障害は、酸素抽出率を増加させる可能性があります。 したがって、脳の酸素化を測定するために脳酸素飽和度 (rSO2) を監視することが不可欠になり、日常的に脳の酸素化を臨床的に評価することは依然として課題です。

制御された低血圧の誘導を促進することに基づいて報告されたさまざまな最近の研究が、脳灌流および酸素化に対する低血圧の影響、および術後の認知機能に対するその影響はまだ十分に特徴付けられていません。 さらに、rSO2 と制御された低血圧との関係は、FESS を受けている患者では確立されていません。

過去 10 年以内に、臨床的に最も広く普及した技術である近赤外分光法 (NIRS) モニターは、脳酸素化のオンラインモニタリングによって rSO2 の変化を検出することにより、脳灌流の非侵襲的評価に使用できます。

制御された低血圧を達成するための私たちの臨床ルーチンでは、エスモロールとレミフェンタニルが最も一般的に使用される降圧剤です。 このプロスペクティブ無作為単盲検研究の目的は、FESS を受ける患者の NIRS と術後認知機能を使用して、rSO2 に対するエスモロールと比較した降圧剤としてのレミフェンタニルの影響を調査することでした。

地元の機関研究倫理委員会の承認と各患者からの書面によるインフォームド コンセントを受け取った後、選択的 FESS と必要な管理された低血圧を受けている、18 歳から 65 歳までの 140 人の米国麻酔学会 (ASA) I および II 患者がこの研究に登録されました。 高血圧、冠動脈疾患および脳機能不全、重度の血液量減少および貧血、30 kg/m2 を超える体格指数、抗凝固療法、およびいずれかの治験薬に対する以前の過敏症を有する患者は、治験から除外されました。

彼らは、平均動脈血圧 (MAP) を 55 ～ 65 mmHg に維持するために、レミフェンタニルまたはエスモロールのいずれかを受け取るように均等に無作為に割り当てられました。

手術室到着時に末梢静脈カニューレを挿入した後、5ml/kg/hの平衡電解質溶液を開始した。 麻酔導入の 15 分前に静脈内ミダゾラム 0.05 ミリグラム/kg IV による前投薬を行い、心電図 (EKG)、非侵襲的血圧、末梢酸素飽和度 (SPO2) からなる標準モニタリングを適用しました。 さらに、脳酸素飽和値 (rSO2、正中前頭領域に配置された成人用プローブを使用した NIRS を使用) は、麻酔導入前に NIRS を使用して継続的に監視されました。

２ミリグラム／ｋｇのプロポフォール、２μｇ／ｋｇのフェンタニルで前酸素化麻酔を導入し、気管内挿管を容易にするために０．６ミリグラム／ｋｇのロクロニウムを投与した。 経口気管挿管後、PaCO2 を 35 ～ 40 mmHg に維持するように人工呼吸器を調整しました。

麻酔維持は、O2/亜酸化窒素 50%/50% の混合液でセボフルラン (0.8 ～ 1 に調整された MAC) を使用して実行されました。 その後、MAP が 60 mmHg の目標圧力に達したときに効果的であると考えられる制御された低血圧を誘発するために、レミフェンタニルとエスモロールからなる治療プロトコルが提供されました。

エスモロール群（グループE）の患者は、導入時にエスモロール0.5ミリグラム/kgを静脈内投与され、続いてエスモロール5～15ミリグラム/kg/分の持続注入を受け、50の目標MAPに到達するために最大用量300μg/kg/分まで滴定された-60 mmHg 約 5 mmHg の値。 レミフェンタニル群 (グループ R) の患者は、導入時にレミフェンタニル 0.5 μg/kg/分を投与され、続いてレミフェンタニル 0.1 ～ 0.5 μg/kg/分が注入され、到達するまで 0.1 ～ 0.5 μg/kg/分の間で滴定されました。 5 mmHg の値について 50 ～ 60 mmHg のターゲット MAP。

両方のグループで、低血圧の開始後 5 分間、外科的ストレスは加えられませんでした。

脳の飽和度低下は、rSO2 がベースラインの 20% 以上に 15 秒以上低下することと定義されました。 脳の飽和度低下が起こると、レミフェンタニルとエスモロールの注入量が減少し、血管内輸液とエフェドリンで MAP が増加しました。 目標 MAP 未満の低血圧と心拍数 45 拍/分未満の徐脈が 1 分以上続いた場合、エフェドリン 10 mg iv とアトロピン 0.1 mg/kg iv のボーラスをそれぞれ適用した。

すべての手術は、降圧剤に盲検化された手術野の推定の一貫性を確保するために、同じ担当外科医によって行われました。 MAP が望ましい範囲 (50 ～ 60 mmHg) に達し、少なくとも 10 分間維持されたら、10 点スケール (0 = 出血なし、実質的に無血の領域; 10=制御されていない出血)。

患者の認知機能は、Mini Mental State Examination (MMSE) テストを使用して評価されました。 術前 MMSE テストは、各患者の手術の 1 時間前と投薬中止の 120 分後に前投薬室で行われました。 ベースラインから 2 ポイント以上の MMSE スコアの減少は、認知機能の低下の指標と見なされました。

血行動態（拡張期血圧（DBP）、平均血圧（MBP）、収縮期血圧（SBP）および心拍数（HR）、SPO2およびrSO2を術前（ベースライン）、導入後5分（降圧剤および麻酔剤の投与後）に記録した）、術中（10、20、30、45、60、90分）、降圧剤の停止後5分および10分。 さらに、手術期間、麻酔期間、降圧剤の消費量、グループ内の脱飽和患者と非飽和患者も記録されました。