Efeito da hipotensão controlada na saturação cerebral de oxigênio

Para uma cirurgia endoscópica funcional bem-sucedida (FESS), é crucial fornecer hipotensão controlada eficaz para reduzir a perda de sangue e fornecer um ambiente cirúrgico relativamente livre de sangue para facilitar a cirurgia.

O objetivo da hipotensão controlada é manter uma pressão arterial suficientemente baixa para permitir uma redução no sangramento, oferecendo uma estabilidade hemodinâmica intraoperatória superior durante eventos cirúrgicos estressantes para manter intacta a auto-regulação da microcirculação cerebral.

O comprometimento da auto-regulação durante a hipotensão controlada pode aumentar a taxa de extração de oxigênio. Assim, monitorar a saturação cerebral de oxigênio (rSO2) para medir a oxigenação cerebral torna-se essencial e continua sendo um desafio avaliar clinicamente a oxigenação cerebral de forma rotineira.

Vários estudos recentes relataram com base na facilitação da indução de hipotensão controlada, mas os efeitos da hipotensão na perfusão e oxigenação cerebral e seus efeitos na função cognitiva pós-operatória ainda são pouco caracterizados. Além disso, a relação entre rSO2 e hipotensão controlada não foi estabelecida em pacientes submetidos à FESS.

Na última década, os monitores de espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS), que é a técnica clinicamente mais amplamente difundida, podem ser usados ​​para avaliação não invasiva da perfusão cerebral, detectando alterações no rSO2 pelo monitoramento online da oxigenação cerebral.

Em nossa rotina clínica para o controle da hipotensão, o esmolol e o remifentanil são os hipotensores mais utilizados. O objetivo deste estudo prospectivo randomizado simples cego foi investigar a influência do remifentanil como agente hipotensor em comparação com o esmolol na rSO2 usando NIRS e função cognitiva pós-operatória em pacientes submetidos a FESS.

Depois de receber a aprovação do comitê de ética em pesquisa institucional local e o consentimento informado por escrito de cada paciente, 140 pacientes da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) I e II, com idade entre 18 e 65 anos, submetidos a FESS eletivo e com hipotensão controlada necessária, foram incluídos neste estudo. Pacientes com hipertensão, doença arterial coronariana e insuficiência cerebral, hipovolemia grave e anemia, índice de massa corporal acima de 30 kg/m2, terapia anticoagulante e hipersensibilidade prévia a qualquer uma das drogas do estudo foram excluídos do estudo.

Eles foram igualmente randomizados para receber remifentanil ou esmolol para manter a pressão arterial média (PAM) entre 55-65 mmHg.

Após inserção de cânula venosa periférica na chegada à sala cirúrgica, foi iniciada solução eletrolítica balanceada a 5 ml/kg/h. Após a pré-medicação com midazolam intravenoso 0,05 miligrama/kg IV 15 min antes da indução da anestesia, foi aplicada monitorização padrão consistindo de eletrocardiografia (ECG), pressão arterial não invasiva, saturação periférica de oxigênio (SPO2). Além disso, o valor da saturação cerebral de oxigênio (rSO2, usando o NIRS com sonda de adulto colocada na região frontal mediana) foi monitorado continuamente usando o NIRS antes da indução da anestesia.

Após pré-oxigenação, a anestesia foi induzida com 2 miligramas/kg de propofol, 2 μg/kg de fentanil e para facilitar a intubação endotraqueal foi administrado 0,6 miligramas/kg de rocurônio. Após a intubação orotraqueal, a ventilação mecânica foi ajustada para manter PaCO2 em 35 a 40 mm Hg.

A manutenção da anestesia foi feita com sevoflurano (0,8 a 1 CAM ajustado) em uma mistura de O2/óxido nitroso 50%/50%. Em seguida, foi administrado o protocolo de tratamento com remifentanil e esmolol para induzir hipotensão controlada, considerada efetiva quando a PAM atingia a pressão alvo de 60 mmHg.

Os pacientes do grupo esmolol (Grupo E) receberam esmolol 0,5 miligrama/kg iv na indução, seguido por uma infusão contínua de esmolol 5-15 miligramas/kg/min e titulados até a dose máxima de 300μg/kg/min para atingir a PAM alvo de 50 -60 mmHg sobre um valor de 5 mmHg. Os pacientes do grupo remifentanil (Grupo R) receberam remifentanil 0,5 μg/kg/min na indução seguido de uma infusão de remifentanil 0,1- 0,5 μg/kg/min e titulado entre 0,1- 0,5 μg/kg/min para atingir alvo MAP de 50-60 mmHg sobre um valor de 5 mmHg.

Em ambos os grupos, nenhum estresse cirúrgico foi aplicado durante 5 minutos após o início da hipotensão.

A dessaturação cerebral foi definida como uma redução de rSO2 para mais de 20% da linha de base por ≥ 15 segundos. Quando ocorreu dessaturação cerebral, as doses de infusão de remifentanil e esmolol foram diminuídas e a PAM aumentada com administração de fluido intravascular e efedrina. Quando ocorreu hipotensão abaixo da PAM alvo e bradicardia abaixo da frequência cardíaca de 45 batimentos/min com mais de um minuto de duração, um bolus de efedrina 10 mg iv e atropina 0,1 miligrama/kg iv foi aplicado, respectivamente.

Todas as operações foram realizadas pelo mesmo cirurgião assistente, a fim de garantir a consistência na estimativa do campo cirúrgico, que desconhecia o agente hipotensor. Quando a PAM atingiu a faixa desejada (50-60 mmHg) e foi mantida por pelo menos 10 minutos, a qualidade do campo cirúrgico foi definida em termos de perda de sangue e ressecamento usando uma escala de 10 pontos (0 = sem sangramento, campo praticamente sem sangue ; 10= sangramento descontrolado).

A função cognitiva dos pacientes foi avaliada por meio do teste Mini Mental State Examination (MMSE). O teste pré-operatório MMSE foi feito na sala de pré-medicação 1 hora antes da cirurgia e 120 minutos após a suspensão das drogas para cada paciente. Uma diminuição no escore do MEEM ≥ 2 pontos em relação ao valor basal foi considerada como um índice de declínio da função cognitiva.

Hemodinâmica (pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM), pressão arterial sistólica (PAS) e frequência cardíaca (FC), SPO2 e rSO2 foram registrados no pré-operatório (baseline), pós-indução 5º minuto (após administração de agente hipotensor e anestésico ), no intraoperatório (10, 20, 30, 45, 60, 90 minutos), 5 e 10 minutos após a suspensão dos hipotensores. Além disso, a duração da cirurgia, duração da anestesia, a dose de consumo de agentes hipotensores, pacientes dessaturados e não dessaturados entre os grupos também foram registrados.