Wirkung kontrollierter Hypotonie auf die zerebrale Sauerstoffsättigung

Für eine erfolgreiche funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenoperation (FESS) ist es entscheidend, eine effektiv kontrollierte Hypotonie bereitzustellen, um den Blutverlust zu reduzieren und eine relativ blutfreie Operationsumgebung bereitzustellen, um die Operation zu erleichtern.

Das Ziel der kontrollierten Hypotonie ist die Aufrechterhaltung eines arteriellen Blutdrucks, der ausreichend niedrig ist, um eine Verringerung der Blutung zu ermöglichen, und gleichzeitig eine überlegene intraoperative hämodynamische Stabilität während belastender chirurgischer Ereignisse bietet, um eine intakte Autoregulation der zerebralen Mikrozirkulation aufrechtzuerhalten.

Eine Beeinträchtigung der Autoregulation während einer kontrollierten Hypotonie kann das Sauerstoffextraktionsverhältnis erhöhen. Daher wird die Überwachung der zerebralen Sauerstoffsättigung (rSO2) zur Messung der zerebralen Oxygenierung unerlässlich, und es bleibt eine Herausforderung, die zerebrale Oxygenierung routinemäßig klinisch zu beurteilen.

Verschiedene neuere Studien berichteten über die Erleichterung der Induktion einer kontrollierten Hypotonie, aber die Auswirkungen der Hypotonie auf die zerebrale Perfusion und Oxygenierung und ihre Auswirkungen auf die postoperative kognitive Funktion sind noch unzureichend charakterisiert. Darüber hinaus wurde die Beziehung zwischen rSO2 und kontrollierter Hypotonie bei Patienten, die sich einer FESS unterziehen, nicht nachgewiesen.

Innerhalb des letzten Jahrzehnts können Nahinfrarotspektroskopie (NIRS)-Monitore, die klinisch am weitesten verbreitete Technik, zur nicht-invasiven Beurteilung der zerebralen Perfusion verwendet werden, indem sie Änderungen des rSO2 durch Online-Überwachung der zerebralen Oxygenierung erkennen.

In unserer klinischen Routine zur Erzielung einer kontrollierten Hypotonie sind Esmolol und Remifentanyl die am häufigsten verwendeten blutdrucksenkenden Mittel. Das Ziel dieser prospektiven randomisierten Einzelblindstudie war es, den Einfluss von Remifentanyl als blutdrucksenkendes Mittel im Vergleich zu Esmolol auf rSO2 unter Verwendung von NIRS und postoperativer kognitiver Funktion bei Patienten zu untersuchen, die sich einer FESS unterziehen.

Nach Erhalt der Genehmigung durch die lokale Forschungsethikkommission und der schriftlichen Einverständniserklärung jedes Patienten wurden 140 Patienten der American Society of Anesthesiology (ASA) I und II im Alter zwischen 18 und 65 Jahren, die sich einer elektiven FESS unterzogen und eine kontrollierte Hypotonie benötigten, in diese Studie aufgenommen. Patienten mit Bluthochdruck, koronaren Herzkrankheiten und zerebraler Insuffizienz, schwerer Hypovolämie und Anämie, Body-Mass-Index über 30 kg/m2, Antikoagulationstherapie und früherer Überempfindlichkeit gegenüber einem der Studienmedikamente wurden von der Studie ausgeschlossen.

Sie erhielten gleichermaßen nach dem Zufallsprinzip entweder Remifentanil oder Esmolol, um den mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) zwischen 55 und 65 mmHg zu halten.

Nach dem Einführen einer peripheren Venenkanüle bei der Ankunft im Operationssaal wurde eine ausgewogene Elektrolytlösung mit 5 ml/kg/h eingeleitet. Nach der Prämedikation mit intravenösem Midazolam 0,05 Milligramm/kg i.v. 15 min vor Narkoseeinleitung wurde eine Standardüberwachung durchgeführt, bestehend aus Elektrokardiographie (EKG), nichtinvasivem Blutdruck, peripherer Sauerstoffsättigung (SPO2). Darüber hinaus wurde der zerebrale Sauerstoffsättigungswert (rSO2, unter Verwendung des NIRS mit in der medianen Frontalregion platzierter Sonde für Erwachsene) unter Verwendung des NIRS vor der Einleitung der Anästhesie kontinuierlich überwacht.

Nach der Präoxygenierung wurde eine Anästhesie mit 2 Milligramm/kg Propofol, 2 μg/kg Fentanyl eingeleitet und zur Erleichterung der endotrachealen Intubation 0,6 Milligramm/kg Rocuronium verabreicht. Nach der orotrachealen Intubation wurde die mechanische Beatmung angepasst, um den PaCO2 bei 35 bis 40 mm Hg zu halten.

Die Aufrechterhaltung der Anästhesie wurde unter Verwendung von Sevofluran (0,8 bis 1 angepasster MAC) in einer Mischung aus O2/Lachgas 50 %/50 % durchgeführt. Dann wurde das Behandlungsprotokoll bestehend aus Remifentanil und Esmolol geliefert, um eine kontrollierte Hypotonie zu induzieren, die als wirksam angesehen wurde, wenn MAP den Zieldruck von 60 mmHg erreichte.

Patienten in der Esmolol-Gruppe (Gruppe E) erhielten Esmolol 0,5 Milligramm/kg iv bei der Induktion, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von Esmolol 5-15 Milligramm/kg/min und titriert auf die maximale Dosis von 300 μg/kg/min, um den Ziel-MAP von 50 zu erreichen -60 mmHg etwa einen Wert von 5 mmHg. Patienten in der Remifentanil-Gruppe (Gruppe R) erhielten bei der Induktion 0,5 μg/kg/min Remifentanil, gefolgt von einer Infusion mit 0,1–0,5 μg/kg/min Remifentanil und einer Titration zwischen 0,1–0,5 μg/kg/min, um die Behandlung zu erreichen Ziel-MAP von 50-60 mmHg etwa einen Wert von 5 mmHg.

In beiden Gruppen wurde während 5 min nach Beginn der Hypotonie kein chirurgischer Stress ausgeübt.

Zerebrale Entsättigung wurde definiert als eine Verringerung von rSO2 auf mehr als 20 % des Ausgangswerts für ≥ 15 Sekunden. Wenn eine zerebrale Entsättigung auftrat, wurden die Remifentanil- und Esmolol-Infusionsdosen verringert und der MAP wurde durch intravaskuläre Flüssigkeitsverabreichung und Ephedrin erhöht. Wenn eine Hypotonie unterhalb des Ziel-MAP und eine Bradykardie unterhalb der Herzfrequenz von 45 Schlägen/min länger als eine Minute auftraten, wurde ein Bolus von Ephedrin 10 mg iv bzw. Atropin 0,1 mg/kg iv appliziert.

Alle Operationen wurden von demselben behandelnden Chirurgen durchgeführt, um eine konsistente Schätzung des Operationsfeldes zu gewährleisten, der gegenüber dem blutdrucksenkenden Mittel verblindet war. Als der MAP den gewünschten Bereich (50–60 mmHg) erreichte und für mindestens 10 Minuten aufrechterhalten wurde, wurde die Qualität des Operationsfeldes in Bezug auf Blutverlust und Trockenheit unter Verwendung einer 10-Punkte-Skala (0 = keine Blutung, praktisch blutloses Feld) definiert ; 10= unkontrollierte Blutung).

Die kognitive Funktion der Patienten wurde mit dem Mini Mental State Examination (MMSE)-Test bewertet. Der präoperative MMSE-Test wurde im Prämedikationsraum 1 Stunde vor der Operation und 120 Minuten nach dem Absetzen der Medikamente für jeden Patienten durchgeführt. Eine Abnahme des MMSE-Scores um ≥ 2 Punkte gegenüber dem Ausgangswert wurde als Index für eine Abnahme der kognitiven Funktion angesehen.

Hämodynamik (diastolischer Blutdruck (DBP), mittlerer Blutdruck (MBP), systolischer Blutdruck (SBP) und Herzfrequenz (HR), SPO2 und rSO2 wurden präoperativ (Baseline), postinduction 5 min (nach Verabreichung von blutdrucksenkenden und anästhetischen Mitteln) aufgezeichnet ), intraoperativ (10, 20, 30, 45, 60, 90 Minuten), 5 und 10 Minuten nach Absetzen von blutdrucksenkenden Mitteln. Zusätzlich wurden die Dauer der Operation, die Dauer der Anästhesie, die Verbrauchsdosis von blutdrucksenkenden Mitteln, entsättigte und nicht entsättigte Patienten zwischen den Gruppen erfasst.