Effetto dell'ipotensione controllata sulla saturazione dell'ossigeno cerebrale

Per una chirurgia endoscopica funzionale del seno (FESS) di successo, è fondamentale fornire un'ipotensione controllata efficace per ridurre la perdita di sangue e fornire un ambiente chirurgico relativamente privo di sangue per facilitare l'intervento chirurgico.

L'obiettivo dell'ipotensione controllata è mantenere una pressione arteriosa sufficientemente bassa da consentire una riduzione del sanguinamento offrendo una stabilità emodinamica intraoperatoria superiore durante eventi chirurgici stressanti per mantenere intatta l'autoregolazione del microcircolo cerebrale.

La compromissione dell'autoregolazione durante l'ipotensione controllata potrebbe aumentare il rapporto di estrazione dell'ossigeno. Pertanto, il monitoraggio della saturazione di ossigeno cerebrale (rSO2) per misurare l'ossigenazione cerebrale diventa essenziale e rimane una sfida valutare clinicamente l'ossigenazione cerebrale su base routinaria.

Vari studi recenti hanno riportato sulla base della facilitazione dell'induzione dell'ipotensione controllata, ma gli effetti dell'ipotensione sulla perfusione cerebrale e sull'ossigenazione e i suoi effetti sulla funzione cognitiva postoperatoria sono ancora scarsamente caratterizzati. Inoltre, la relazione tra rSO2 e ipotensione controllata non è stata stabilita nei pazienti sottoposti a FESS.

Nell'ultimo decennio, i monitor della spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS), che è la tecnica clinicamente più diffusa, possono essere utilizzati per la valutazione non invasiva della perfusione cerebrale rilevando i cambiamenti nella rSO2 mediante il monitoraggio online dell'ossigenazione cerebrale.

Nella nostra routine clinica per ottenere un'ipotensione controllata, esmololo e remifentanyl sono gli agenti ipotensivi più comunemente usati. Lo scopo di questo studio prospettico randomizzato in singolo cieco era di indagare l'influenza del remifentanil come agente ipotensivo rispetto all'esmololo su rSO2 utilizzando NIRS e funzione cognitiva postoperatoria in pazienti sottoposti a FESS.

Dopo aver ricevuto l'approvazione del comitato etico della ricerca istituzionale locale e il consenso informato scritto da ciascun paziente, sono stati arruolati in questo studio 140 pazienti dell'American Society of Anesthesiology (ASA) I e II di età compresa tra 18 e 65 anni, sottoposti a FESS elettiva e ipotensione controllata richiesta. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti con ipertensione, malattie coronariche e insufficienza cerebrale, grave ipovolemia e anemia, indice di massa corporea superiore a 30 kg/m2, terapia anticoagulante e precedente ipersensibilità a uno qualsiasi dei farmaci in studio.

Sono stati ugualmente assegnati in modo casuale a ricevere remifentanil o esmololo per mantenere la pressione arteriosa media (MAP) tra 55-65 mmHg.

Dopo l'inserimento di una cannula venosa periferica all'arrivo in sala operatoria, è stata avviata una soluzione elettrolitica bilanciata a 5 ml/kg/h. Dopo la premedicazione con midazolam per via endovenosa 0,05 milligrammi/kg EV 15 min prima dell'induzione dell'anestesia, è stato applicato un monitoraggio standard costituito da elettrocardiografia (ECG), pressione sanguigna non invasiva, saturazione periferica di ossigeno (SPO2). Inoltre, il valore di saturazione dell'ossigeno cerebrale (rSO2, utilizzando il NIRS con sonda per adulti posizionata nella regione frontale mediana) è stato continuamente monitorato utilizzando il NIRS prima dell'induzione dell'anestesia.

Dopo la preossigenazione, l'anestesia è stata indotta con 2 milligrammi/kg di propofol, 2 μg/kg di fentanil e per facilitare l'intubazione endotracheale sono stati somministrati 0,6 milligrammi/kg di rocuronio. Dopo l'intubazione orotracheale, la ventilazione meccanica è stata regolata per mantenere la PaCO2 tra 35 e 40 mm Hg.

Il mantenimento dell'anestesia è stato eseguito utilizzando sevoflurano (da 0,8 a 1 MAC aggiustato) in una miscela di O2/protossido di azoto 50%/50%. Quindi è stato somministrato il protocollo di trattamento costituito da remifentanil ed esmololo per indurre un'ipotensione controllata che è stata considerata efficace quando la MAP ha raggiunto la pressione target di 60 mmHg.

I pazienti nel gruppo esmololo (Gruppo E) hanno ricevuto esmololo 0,5 milligrammi/kg iv all'induzione seguita da un'infusione continua di esmololo 5-15 milligrammi/kg/min e titolata alla dose massima di 300 μg/kg/min per raggiungere la MAP target di 50 -60 mmHg circa un valore di 5 mmHg. I pazienti nel gruppo remifentanil (Gruppo R) hanno ricevuto remifentanil 0,5 μg/kg/min all'induzione seguito da un'infusione di remifentanil 0,1- 0,5 μg/kg/min e titolato tra 0,1- 0,5 μg/kg/min per raggiungere target MAP di 50-60 mmHg su un valore di 5 mmHg.

In entrambi i gruppi non è stato applicato stress chirurgico nei 5 minuti successivi all'inizio dell'ipotensione.

La desaturazione cerebrale è stata definita come una riduzione di rSO2 superiore al 20% rispetto al basale per ≥ 15 secondi. Quando si è verificata la desaturazione cerebrale, le dosi di infusione di remifentanil ed esmololo sono state ridotte e la MAP è stata aumentata con la somministrazione di fluidi intravascolari ed efedrina. Quando si sono verificate ipotensione al di sotto della MAP target e bradicardia al di sotto della frequenza cardiaca di 45 battiti/min di durata superiore a un minuto, è stato applicato rispettivamente un bolo di efedrina 10 mg iv e atropina 0,1 milligrammi/kg iv.

Tutte le operazioni sono state eseguite dallo stesso chirurgo curante al fine di garantire coerenza nella stima del campo chirurgico che era cieco all'agente ipotensivo. Quando la MAP ha raggiunto l'intervallo desiderato (50-60 mmHg) ed è stata mantenuta per almeno 10 minuti, la qualità del campo chirurgico è stata definita in termini di perdita di sangue e secchezza utilizzando una scala a 10 punti (0= nessun sanguinamento, campo praticamente esangue ; 10= sanguinamento incontrollato).

La funzione cognitiva dei pazienti è stata valutata utilizzando il test Mini Mental State Examination (MMSE). Il test MMSE preoperatorio è stato eseguito nella sala di premedicazione 1 ora prima dell'intervento chirurgico e 120 minuti dopo l'interruzione dei farmaci per ciascun paziente. Una diminuzione del punteggio MMSE ≥ 2 punti rispetto al basale è stata considerata un indice di declino della funzione cognitiva.

Emodinamica (pressione arteriosa diastolica (DBP), pressione arteriosa media (MBP), pressione arteriosa sistolica (SBP) e frequenza cardiaca (HR), SPO2 e rSO2 sono state registrate prima dell'intervento (basale), dopo l'induzione 5 min (dopo la somministrazione di agenti ipotensivi e anestetici ), intraoperatorio (10, 20, 30, 45, 60, 90 minuti), 5 e 10 minuti dopo l'interruzione degli agenti ipotensivi. Inoltre, sono stati registrati anche la durata dell'intervento chirurgico, la durata dell'anestesia, la dose di consumo di agenti ipotensivi, i pazienti desaturati e non desaturati tra i gruppi.