Effekt af kontrolleret hypotension på cerebral iltmætning

For en vellykket funktionel endoskopisk sinuskirurgi (FESS) er det afgørende at sørge for effektiv kontrolleret hypotension for at reducere blodtab og give et relativt blodfrit kirurgisk miljø for at lette operationen.

Målet med kontrolleret hypotension er at opretholde et arterielt blodtryk, som er tilstrækkeligt lavt til at tillade en reduktion af blødning med at tilbyde en overlegen intraoperativ hæmodynamisk stabilitet under stressende kirurgiske hændelser for at opretholde intakt cerebral mikrocirkulatorisk auto-regulering.

Nedsat autoregulering under kontrolleret hypotension kan øge oxygenekstraktionsforholdet. Overvågning af cerebral iltmætning (rSO2) for at måle cerebral iltning bliver derfor afgørende, og det er fortsat en udfordring at klinisk vurdere cerebral iltning på rutinebasis.

Forskellige nylige undersøgelser er baseret på at lette induktionen af ​​kontrolleret hypotension, men virkningerne af hypotension på cerebral perfusion og iltning og dens virkninger på postoperativ kognitiv funktion er stadig dårligt karakteriseret. Desuden er sammenhængen mellem rSO2 og kontrolleret hypotension ikke blevet etableret hos patienter, der gennemgår FESS.

Inden for det sidste årti kan nær-infrarød spektroskopi (NIRS), som er klinisk mest udbredt teknik, bruges til ikke-invasiv vurdering af cerebral perfusion ved at detektere ændringer i rSO2 ved online overvågning af cerebral iltning.

I vores kliniske rutine for at opnå en kontrolleret hypotension er esmolol og remifentanyl de mest almindeligt anvendte hypotensive midler. Målet med denne prospektive randomiserede enkeltblinde undersøgelse var at undersøge indflydelsen af ​​remifentanyl som et hypotensivt middel sammenlignet med esmolol på rSO2 ved at bruge NIRS og postoperativ kognitiv funktion hos patienter, der gennemgår FESS.

Efter at have modtaget den lokale institutionelle forskningsetiske komités godkendelse og skriftligt informeret samtykke fra hver patient, blev 140 American Society of Anesthesiology (ASA) I- og II-patienter i alderen mellem 18 og 65 år, som gennemgår elektiv FESS og påkrævet kontrolleret hypotension, inkluderet i denne undersøgelse. Patienter med hypertension, koronararteriesygdomme og cerebral insufficiens, svær hypovolæmi og anæmi, body mass index over 30 kg/m2, antikoaguleringsterapi og tidligere overfølsomhed over for nogen af ​​undersøgelseslægemidlerne blev udelukket fra undersøgelsen.

De blev lige så tilfældigt tildelt til at modtage enten remifentanil eller esmolol for at opretholde det gennemsnitlige arterielle blodtryk (MAP) mellem 55-65 mmHg.

Efter indsættelse af en perifer venekanyle ved ankomsten til operationsstuen påbegyndtes en balanceret elektrolytopløsning med 5 ml/kg/time. Efter præmedicinering med intravenøs midazolam 0,05 milligram/kg IV 15 minutter før induktion af anæstesi, og standardovervågning blev anvendt bestående af elektrokardiografi (EKG), ikke-invasivt blodtryk, perifer iltmætning (SPO2). Yderligere blev cerebral iltmætningsværdi (rSO2, ved hjælp af NIRS med voksensonde placeret i den mediane frontale region) kontinuerligt overvåget ved hjælp af NIRS før induktion af anæstesi.

Efter præoxygenering blev anæstesi induceret med 2 mg/kg propofol, 2 μg/kg fentanyl, og for at lette den endotracheale intubation blev der indgivet 0,6 mg/kg rocuronium. Efter orotracheal intubation blev mekanisk ventilation justeret for at opretholde PaCO2 på 35 til 40 mm Hg.

Anæstesivedligeholdelse blev udført under anvendelse af sevofluran (0,8 til 1 justeret MAC) i en blanding af O2/Nitrogenoxid 50%/50%. Derefter blev behandlingsprotokollen bestående af remifentanil og esmolol leveret for at inducere kontrolleret hypotension, der blev anset for at være effektiv, når MAP nåede måltrykket på 60 mmHg.

Patienter i esmolol-gruppen (gruppe E) fik esmolol 0,5 mg/kg iv ved induktion efterfulgt af en kontinuerlig infusion af esmolol 5-15 mg/kg/min og titreret til den maksimale dosis 300 μg/kg/min for at nå målet MAP på 50 -60 mmHg omkring en værdi på 5 mmHg. Patienter i remifentanil-gruppen (Gruppe R) fik remifentanil 0,5 μg/kg/min ved induktion efterfulgt af en infusion af remifentanil 0,1-0,5 μg/kg/min og titreret mellem 0,1- 0,5 μg/kg/min for at nå mål MAP på 50-60 mmHg omkring en værdi på 5 mmHg.

I begge grupper blev der ikke påført kirurgisk stress i løbet af 5 minutter efter start af hypotension.

Cerebral desaturation blev defineret som en reduktion af rSO2 til mere end 20 % af baseline i ≥ 15 sekunder. Når cerebral desaturation opstod, blev infusionsdoserne af remifentanil og esmolol reduceret, og MAP blev øget med intravaskulær væskeadministration og efedrin. Når der forekom hypotension under mål-MAP og bradykardi under hjertefrekvensen på 45 slag/min længere end et minuts varighed, blev der påført henholdsvis en bolus af efedrin 10 mg iv og atropin 0,1 mg/kg iv.

Alle operationer blev udført af den samme behandlende kirurg for at sikre konsistens i estimeringen af ​​det operationsfelt, der var blindet for det hypotensive middel. Når MAP nåede det ønskede område (50-60 mmHg) og blev opretholdt i mindst 10 minutter, blev kvaliteten af ​​det kirurgiske felt defineret i form af blodtab og tørhed ved hjælp af en 10-punkts skala (0= ingen blødning, praktisk talt blodløst felt ; 10= ukontrolleret blødning).

Patienternes kognitive funktion blev vurderet ved hjælp af Mini Mental State Examination (MMSE) test. Præoperativ MMSE-test blev udført på præmedicineringsrummet 1 time før operationen og 120 minutter efter seponeringen af ​​lægemidlerne for hver patient. Et fald i MMSE-score ≥ 2 point fra baseline blev betragtet som et indeks for fald i kognitiv funktion.

Hæmodynamik (diastolisk blodtryk (DBP), middelblodtryk (MBP), systolisk blodtryk (SBP) og hjertefrekvens (HR), SPO2 og rSO2 blev registreret præoperativt (baseline), postinduktion 5. min (efter administration af hypotensive og anæstesimiddel ), intraoperativt (10, 20, 30, 45, 60, 90 minutter), 5 og 10 minutter efter standsning af hypotensive midler. Derudover blev varigheden af ​​operationen, varigheden af ​​anæstesien, forbrugsdosis af hypotensive midler, desaturerede og ikke-desaturerede patienter blandt grupperne også registreret.