Vliv řízené hypotenze na saturaci mozkového kyslíku

Pro úspěšnou funkční endoskopickou sinusovou chirurgii (FESS) je klíčové poskytnout účinnou kontrolovanou hypotenzi, aby se snížila ztráta krve a poskytlo chirurgické prostředí relativně bez krve pro usnadnění operace.

Cílem kontrolované hypotenze je udržení arteriálního krevního tlaku, který je dostatečně nízký, aby umožnil redukci krvácení s nabídkou vynikající intraoperační hemodynamické stability během stresujících chirurgických operací, aby byla zachována intaktní mozková mikrocirkulační autoregulace.

Porucha autoregulace během kontrolované hypotenze může zvýšit poměr extrakce kyslíku. Monitorování cerebrální saturace kyslíkem (rSO2) pro měření cerebrální oxygenace se proto stává nezbytným a zůstává výzvou klinicky hodnotit cerebrální oxygenaci na rutinním základě.

Různé nedávné studie uvádějí, že usnadňují indukci řízené hypotenze, ale účinky hypotenze na mozkovou perfuzi a oxygenaci a její účinky na pooperační kognitivní funkce jsou stále špatně charakterizovány. Navíc vztah mezi rSO2 a kontrolovanou hypotenzí nebyl u pacientů podstupujících FESS stanoven.

V posledním desetiletí lze monitory blízké infračervené spektroskopie (NIRS), což je klinicky nejrozšířenější technika, použít k neinvazivnímu hodnocení mozkové perfuze detekcí změn rSO2 online monitorováním mozkové oxygenace.

V naší klinické rutině pro dosažení kontrolované hypotenze jsou esmolol a remifentanyl nejčastěji používanými hypotenzními látkami. Cílem této prospektivní randomizované jednoduše zaslepené studie bylo prozkoumat vliv remifentanylu jako hypotenzního činidla ve srovnání s esmololem na rSO2 pomocí NIRS a pooperačních kognitivních funkcí u pacientů podstupujících FESS.

Po obdržení souhlasu místní institucionální výzkumné etické komise a písemného informovaného souhlasu od každého pacienta bylo do této studie zařazeno 140 pacientů Americké anesteziologické společnosti (ASA) I a II ve věku 18 až 65 let, kteří podstoupili elektivní FESS a vyžadovali kontrolovanou hypotenzi. Ze studie byli vyloučeni pacienti s hypertenzí, onemocněním koronárních tepen a cerebrální insuficiencí, těžkou hypovolémií a anémií, body mass indexem nad 30 kg/m2, antikoagulační terapií a předchozí přecitlivělostí na kterýkoli ze studovaných léků.

Byli stejně náhodně rozděleni do skupin, které dostávaly buď remifentanil nebo esmolol k udržení středního arteriálního krevního tlaku (MAP) mezi 55-65 mmHg.

Po zavedení periferní žilní kanyly po příjezdu na operační sál byl zahájen vyvážený roztok elektrolytu v množství 5 ml/kg/h. Po premedikaci nitrožilním midazolamem 0,05 miligramu/kg IV 15 min před úvodem do anestezie bylo aplikováno standardní monitorování sestávající z elektrokardiografie (EKG), neinvazivního krevního tlaku, periferní saturace kyslíkem (SPO2). Dále byla pomocí NIRS kontinuálně monitorována hodnota cerebrální saturace kyslíkem (rSO2, pomocí NIRS se sondou pro dospělé umístěnou ve střední frontální oblasti) před zahájením anestezie.

Po preoxygenaci byla navozena anestezie 2 miligramy/kg propofolu, 2 μg/kg fentanylu a pro usnadnění endotracheální intubace bylo podáno 0,6 miligramu/kg rokuronia. Po orotracheální intubaci byla upravena mechanická ventilace tak, aby se PaCO2 udržovala na 35 až 40 mm Hg.

Udržování anestezie bylo prováděno za použití sevofluranu (0,8 až 1 upravená MAC) ve směsi O2/oxid dusný 50 %/50 %. Poté byl aplikován léčebný protokol skládající se z remifentanilu a esmololu za účelem navození kontrolované hypotenze, která byla považována za účinnou, když MAP dosáhl cílového tlaku 60 mmHg.

Pacienti ve skupině s esmololem (skupina E) dostávali esmolol 0,5 miligramu/kg iv při indukci následovanou kontinuální infuzí esmololu 5–15 miligramů/kg/min a titrovanou na maximální dávku 300 μg/kg/min k dosažení cílové MAP 50 -60 mmHg o hodnotě 5 mmHg. Pacienti ve skupině s remifentanilem (skupina R) dostávali remifentanil 0,5 μg/kg/min při indukci následovanou infuzí remifentanilu 0,1–0,5 μg/kg/min a titrovanou mezi 0,1–0,5 μg/kg/min. cílový MAP 50-60 mmHg o hodnotě 5 mmHg.

V obou skupinách nebyl aplikován žádný chirurgický stres po dobu 5 minut po začátku hypotenze.

Cerebrální desaturace byla definována jako snížení rSO2 na více než 20 % výchozí hodnoty po dobu ≥ 15 sekund. Když došlo k cerebrální desaturaci, byly infuzní dávky remifentanilu a esmololu sníženy a MAP byl zvýšen intravaskulárním podáním tekutiny a efedrinu. Když se objevila hypotenze pod cílovou MAP a bradykardie pod srdeční frekvencí 45 tepů/min déle než jednu minutu, byl aplikován bolus efedrinu 10 mg iv a atropin 0,1 miligramu/kg iv, v uvedeném pořadí.

Všechny operace byly prováděny stejným ošetřujícím chirurgem, aby byla zajištěna konzistence odhadu operačního pole, který byl vůči hypotenzívu zaslepen. Když MAP dosáhl požadovaného rozsahu (50-60 mmHg) a byl udržován po dobu alespoň 10 minut, kvalita operačního pole byla definována z hlediska ztráty krve a suchosti pomocí 10bodové škály (0= žádné krvácení, prakticky nekrvavé pole ; 10= nekontrolované krvácení).

Kognitivní funkce pacientů byla hodnocena pomocí testu Mini Mental State Examination (MMSE). Předoperační MMSE test byl proveden na premedikačním sále 1 hodinu před operací a 120 minut po vysazení léků u každého pacienta. Pokles skóre MMSE ≥ 2 body od výchozí hodnoty byl považován za index poklesu kognitivních funkcí.

Hemodynamika (Diastolický krevní tlak (DBP), Střední krevní tlak (MBP), systolický krevní tlak (SBP) a srdeční frekvence (HR), SPO2 a rSO2 byly zaznamenávány předoperačně (základní hodnota), postindukce 5. min (po podání hypotenzívu a anestetika ), intraoperačně (10, 20, 30, 45, 60, 90 minut), 5 a 10 minut po vysazení hypotenzních látek. Kromě toho byla mezi skupinami zaznamenána také délka operace, délka anestezie, spotřeba hypotenzních látek, desaturovaní a nedesaturovaní pacienti.