Efecto de la hipotensión controlada sobre la saturación de oxígeno cerebral

Para una cirugía endoscópica sinusal funcional exitosa (FESS), es crucial proporcionar una hipotensión controlada efectiva para reducir la pérdida de sangre y proporcionar un entorno quirúrgico relativamente libre de sangre para facilitar la cirugía.

El objetivo de la hipotensión controlada es mantener una presión arterial lo suficientemente baja como para permitir una reducción del sangrado ofreciendo una estabilidad hemodinámica intraoperatoria superior durante eventos quirúrgicos estresantes para mantener intacta la autorregulación microcirculatoria cerebral.

El deterioro de la autorregulación durante la hipotensión controlada podría aumentar la tasa de extracción de oxígeno. Por lo tanto, monitorear la saturación de oxígeno cerebral (rSO2) para medir la oxigenación cerebral se vuelve esencial y sigue siendo un desafío evaluar clínicamente la oxigenación cerebral de manera rutinaria.

Varios estudios recientes informaron sobre la base de facilitar la inducción de hipotensión controlada, pero los efectos de la hipotensión sobre la perfusión y oxigenación cerebral y sus efectos sobre la función cognitiva posoperatoria aún están poco caracterizados. Además, no se ha establecido la relación entre rSO2 e hipotensión controlada en pacientes sometidos a FESS.

En la última década, los monitores de espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS), que es la técnica clínicamente más difundida, se pueden utilizar para la evaluación no invasiva de la perfusión cerebral mediante la detección de cambios en rSO2 mediante la monitorización en línea de la oxigenación cerebral.

En nuestra rutina clínica para conseguir una hipotensión controlada, el esmolol y el remifentanilo son los hipotensores más utilizados. El objetivo de este estudio prospectivo aleatorizado simple ciego fue investigar la influencia del remifentanilo como agente hipotensor en comparación con el esmolol en la rSO2 mediante el uso de NIRS y la función cognitiva posoperatoria en pacientes sometidos a FESS.

Después de recibir la aprobación del comité de ética de investigación institucional local y el consentimiento informado por escrito de cada paciente, se inscribieron en este estudio 140 pacientes I y II de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología (ASA) con edades comprendidas entre 18 y 65 años, sometidos a FESS electiva y que requerían hipotensión controlada. Se excluyeron del estudio los pacientes con hipertensión arterial, enfermedades de las arterias coronarias e insuficiencia cerebral, hipovolemia severa y anemia, índice de masa corporal superior a 30 kg/m2, tratamiento anticoagulante e hipersensibilidad previa a alguno de los fármacos del estudio.

Fueron igualmente asignados al azar para recibir remifentanilo o esmolol para mantener la presión arterial media (PAM) entre 55 y 65 mmHg.

Tras la inserción de una cánula venosa periférica a su llegada a quirófano, se inició solución electrolítica equilibrada a 5 ml/kg/h. Luego de la premedicación con midazolam intravenoso 0,05 miligramos/kg IV 15 min antes de la inducción anestésica, se aplicó un monitoreo estándar consistente en electrocardiografía (EKG), presión arterial no invasiva, saturación periférica de oxígeno (SPO2). Además, el valor de saturación de oxígeno cerebral (rSO2, usando NIRS con una sonda para adultos colocada en la región frontal media) se controló continuamente usando NIRS antes de la inducción de la anestesia.

Después de la preoxigenación se indujo la anestesia con 2 miligramos/kg de propofol, 2 μg/kg de fentanilo y para facilitar la intubación endotraqueal se administró 0,6 miligramos/kg de rocuronio. Después de la intubación orotraqueal, se ajustó la ventilación mecánica para mantener la PaCO2 entre 35 y 40 mm Hg.

El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano (0,8 a 1 CAM ajustada) en una mezcla de O2/Óxido nitroso 50%/50%. Luego se entregó el protocolo de tratamiento consistente en remifentanilo y esmolol para inducir una hipotensión controlada que se consideró efectiva cuando la PAM alcanzó la presión objetivo de 60 mmHg.

Los pacientes del grupo de esmolol (Grupo E) recibieron 0,5 miligramos/kg de esmolol por vía intravenosa en la inducción, seguidos de una infusión continua de 5 a 15 miligramos/kg/min de esmolol y se tituló a la dosis máxima de 300 μg/kg/min para alcanzar el PAM objetivo de 50 -60 mmHg sobre un valor de 5 mmHg. Los pacientes del grupo de remifentanilo (Grupo R) recibieron 0,5 μg/kg/min de remifentanilo en la inducción seguido de una infusión de 0,1-0,5 μg/kg/min de remifentanilo y se tituló entre 0,1-0,5 μg/kg/min para alcanzar PAM objetivo de 50-60 mmHg sobre un valor de 5 mmHg.

En ambos grupos no se aplicó estrés quirúrgico durante los 5 min siguientes al inicio de la hipotensión.

La desaturación cerebral se definió como una reducción de rSO2 superior al 20 % del valor inicial durante ≥ 15 segundos. Cuando ocurrió la desaturación cerebral, se disminuyeron las dosis de infusión de remifentanilo y esmolol y se aumentó la PAM con la administración de líquidos intravasculares y efedrina. Cuando se produjo hipotensión por debajo de la MAP objetivo y bradicardia por debajo de la frecuencia cardíaca de 45 latidos/min de más de un minuto de duración, se aplicó un bolo de efedrina 10 mg iv y atropina 0,1 miligramo/kg iv, respectivamente.

Todas las operaciones fueron realizadas por el mismo cirujano asistente para asegurar la consistencia en la estimación del campo quirúrgico que estaba cegado al agente hipotensor. Cuando MAP alcanzó el rango deseado (50-60 mmHg) y se mantuvo durante al menos 10 minutos, la calidad del campo quirúrgico se definió en términos de pérdida de sangre y sequedad utilizando una escala de 10 puntos (0 = sin sangrado, campo prácticamente sin sangre). ; 10= sangrado no controlado).

La función cognitiva de los pacientes se evaluó mediante la prueba Mini Examen del Estado Mental (MMSE). La prueba de MMSE preoperatoria se realizó en la sala de premedicación 1 hora antes de la cirugía y 120 minutos después de la suspensión de los medicamentos para cada paciente. Una disminución en la puntuación MMSE ≥ 2 puntos desde el inicio se consideró como un índice de disminución de la función cognitiva.

Hemodinámica (presión arterial diastólica (PAD), presión arterial media (PAM), presión arterial sistólica (PAS) y frecuencia cardíaca (FC), SPO2 y rSO2 se registraron antes de la operación (línea de base), después de la inducción 5 minutos (después de la administración de agente hipotensor y anestésico ), intraoperatoriamente (10, 20, 30, 45, 60, 90 minutos), 5 y 10 minutos después de la suspensión de los hipotensores. Además, también se registró la duración de la cirugía, la duración de la anestesia, la dosis de consumo de hipotensores, los pacientes desaturados y no desaturados entre los grupos.