Влияние управляемой гипотензии на церебральное насыщение кислородом

Для успешной функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух (FESS) крайне важно обеспечить эффективную контролируемую гипотензию для уменьшения кровопотери и обеспечить относительно бескровную хирургическую среду для облегчения операции.

Целью контролируемой гипотензии является поддержание артериального давления на достаточно низком уровне, позволяющем уменьшить кровотечение, с обеспечением превосходной интраоперационной гемодинамической стабильности во время стрессовых хирургических событий для поддержания интактной церебральной микроциркуляторной ауторегуляции.

Нарушение ауторегуляции при контролируемой гипотензии может увеличить коэффициент экстракции кислорода. Таким образом, мониторинг церебральной оксигенации (rSO2) для измерения церебральной оксигенации становится необходимым, и клиническая оценка церебральной оксигенации на рутинной основе остается сложной задачей.

В различных недавних исследованиях сообщалось об облегчении индукции контролируемой гипотензии, но влияние гипотензии на церебральную перфузию и оксигенацию и ее влияние на послеоперационную когнитивную функцию все еще плохо охарактеризованы. Более того, связь между rSO2 и контролируемой гипотензией у пациентов, перенесших FESS, не установлена.

В последнее десятилетие мониторы ближней инфракрасной спектроскопии (БИКС), которые являются клинически наиболее распространенным методом, могут быть использованы для неинвазивной оценки церебральной перфузии путем обнаружения изменений rSO2 путем онлайн-мониторинга церебральной оксигенации.

В нашей клинической практике для достижения контролируемой гипотензии эсмолол и ремифентанил являются наиболее часто используемыми гипотензивными препаратами. Целью этого проспективного рандомизированного одинарного слепого исследования было изучение влияния ремифентанила как гипотензивного средства по сравнению с эсмололом на rSO2 с помощью NIRS и послеоперационной когнитивной функции у пациентов, перенесших FESS.

После получения одобрения местного институционального комитета по этике исследований и письменного информированного согласия от каждого пациента в это исследование были включены 140 пациентов I и II Американского общества анестезиологов (ASA) в возрасте от 18 до 65 лет, которым была проведена плановая FESS и необходимая контролируемая гипотензия. Из исследования исключались пациенты с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и церебральной недостаточностью, выраженной гиповолемией и анемией, индексом массы тела более 30 кг/м2, получавшие антикоагулянтную терапию и предшествующую повышенную чувствительность к какому-либо из исследуемых препаратов.

Они были в равной степени случайным образом распределены для получения либо ремифентанила, либо эсмолола для поддержания среднего артериального давления (САД) в пределах 55-65 мм рт.ст.

После введения периферической венозной канюли по прибытии в операционную инициировали сбалансированный раствор электролита со скоростью 5 мл/кг/ч. После премедикации внутривенным введением мидазолама 0,05 мг/кг внутривенно за 15 мин до индукции анестезии был применен стандартный мониторинг, включающий электрокардиографию (ЭКГ), неинвазивное артериальное давление, периферическое насыщение кислородом (SPO2). Кроме того, перед индукцией анестезии с помощью NIRS непрерывно контролировали значение насыщения головного мозга кислородом (rSO2, с использованием NIRS с датчиком для взрослых, помещенным в срединную лобную область).

После преоксигенации анестезию индуцировали 2 мг/кг пропофола, 2 мкг/кг фентанила и для облегчения эндотрахеальной интубации вводили 0,6 мг/кг рокурония. После оротрахеальной интубации механическая вентиляция была скорректирована для поддержания PaCO2 на уровне 35–40 мм рт.

Поддерживающую анестезию проводили севофлураном (от 0,8 до 1 скорректированной МАК) в смеси О2/закись азота 50%/50%. Затем применяли протокол лечения, состоящий из ремифентанила и эсмолола, для индукции управляемой гипотензии, которая считалась эффективной, когда среднее артериальное давление достигало целевого давления 60 мм рт.ст.

Пациенты в группе эсмолола (группа E) получали эсмолол в дозе 0,5 мг/кг внутривенно при индукции с последующей непрерывной инфузией эсмолола 5–15 миллиграмм/кг/мин с титрованием до максимальной дозы 300 мкг/кг/мин для достижения целевого САД 50. -60 мм рт.ст. при значении 5 мм рт.ст. Пациенты в группе ремифентанила (группа R) получали ремифентанил в дозе 0,5 мкг/кг/мин при индукции с последующей инфузией ремифентанила в дозе 0,1–0,5 мкг/кг/мин с титрованием в диапазоне 0,1–0,5 мкг/кг/мин до достижения целевое САД 50-60 мм рт.ст. при значении 5 мм рт.ст.

В обеих группах хирургическая нагрузка не применялась в течение 5 мин после начала гипотензии.

Церебральная десатурация определялась как снижение rSO2 до уровня выше 20 % от исходного уровня в течение ≥ 15 секунд. При возникновении церебральной десатурации инфузионные дозы ремифентанила и эсмолола уменьшали, а СрАД повышали при внутрисосудистом введении жидкости и эфедрина. При гипотензии ниже целевого СрАД и брадикардии ниже частоты сердечных сокращений 45 уд/мин продолжительностью более одной минуты применяли болюс эфедрина 10 мг внутривенно и атропина 0,1 мг/кг внутривенно соответственно.

Все операции были выполнены одним и тем же лечащим хирургом, чтобы обеспечить согласованность в оценке операционного поля, которое не было осведомлено о гипотензивном агенте. Когда САД достигало желаемого диапазона (50-60 мм рт. ст.) и сохранялось не менее 10 минут, качество операционного поля определяли по кровопотере и сухости по 10-балльной шкале (0 = отсутствие кровотечения, практически бескровное поле). ; 10 = неконтролируемое кровотечение).

Когнитивную функцию пациентов оценивали с помощью теста Mini Mental State Examination (MMSE). Предоперационный тест MMSE проводился в кабинете премедикации за 1 час до операции и через 120 минут после прекращения приема препаратов для каждого пациента. Снижение балла по шкале MMSE на ≥ 2 баллов по сравнению с исходным уровнем рассматривалось как показатель снижения когнитивной функции.

Гемодинамику (диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (САД), систолическое артериальное давление (САД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС), SPO2 и rSO2 регистрировали до операции (исходный уровень), постиндукционную 5-ю мин (после введения гипотензивного и анестезирующего агента). ), интраоперационно (10, 20, 30, 45, 60, 90 минут), через 5 и 10 минут после прекращения введения гипотензивных средств. Дополнительно регистрировали продолжительность операции, продолжительность анестезии, дозу потребления гипотензивных средств, десатурированных и недесатурирующих пациентов среди групп.