Wpływ kontrolowanego niedociśnienia na nasycenie tlenem mózgu

Dla pomyślnej funkcjonalnej endoskopowej operacji zatok (FESS) kluczowe znaczenie ma zapewnienie skutecznego kontrolowanego niedociśnienia w celu zmniejszenia utraty krwi i zapewnienie stosunkowo wolnego od krwi środowiska chirurgicznego w celu ułatwienia operacji.

Celem kontrolowanego niedociśnienia tętniczego jest utrzymanie ciśnienia tętniczego krwi na poziomie wystarczająco niskim, aby umożliwić zmniejszenie krwawienia, przy jednoczesnym zapewnieniu doskonałej stabilności hemodynamicznej podczas stresujących zabiegów chirurgicznych w celu utrzymania nienaruszonej autoregulacji mikrokrążenia mózgowego.

Upośledzenie autoregulacji podczas kontrolowanej hipotonii może zwiększać współczynnik ekstrakcji tlenu. Dlatego monitorowanie wysycenia mózgowego tlenem (rSO2) w celu pomiaru natlenienia mózgu staje się niezbędne, a rutynowa kliniczna ocena natlenienia mózgu pozostaje wyzwaniem.

Różne niedawno przeprowadzone badania opierały się na ułatwianiu indukcji kontrolowanego niedociśnienia, ale wpływ niedociśnienia na perfuzję i utlenowanie mózgu oraz jego wpływ na pooperacyjne funkcje poznawcze są nadal słabo scharakteryzowane. Ponadto nie ustalono związku między rSO2 a kontrolowaną hipotensją u pacjentów poddawanych FESS.

W ostatniej dekadzie monitory wykorzystujące spektroskopię bliskiej podczerwieni (NIRS), która jest techniką klinicznie najszerzej rozpowszechnioną, mogą być wykorzystywane do nieinwazyjnej oceny perfuzji mózgowej poprzez wykrywanie zmian w rSO2 poprzez monitorowanie natlenienia mózgu online.

W naszej rutynie klinicznej w celu uzyskania kontrolowanego niedociśnienia, esmolol i remifentanyl są najczęściej stosowanymi lekami hipotensyjnymi. Celem tego prospektywnego, randomizowanego badania z pojedynczą ślepą próbą było zbadanie wpływu remifentanylu jako leku hipotensyjnego w porównaniu z esmololem na rSO2 za pomocą NIRS i pooperacyjnych funkcji poznawczych u pacjentów poddawanych FESS.

Po uzyskaniu zgody lokalnej komisji ds. etyki badań i pisemnej świadomej zgody każdego pacjenta, do badania włączono 140 pacjentów I i II Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) w wieku od 18 do 65 lat, poddawanych planowemu FESS i wymaganemu kontrolowanemu niedociśnieniu. Z badania wykluczono pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową i niewydolnością mózgu, ciężką hipowolemią i niedokrwistością, wskaźnikiem masy ciała powyżej 30 kg/m2, lekami przeciwkrzepliwymi oraz wcześniejszą nadwrażliwością na którykolwiek z badanych leków.

Zostali równie losowo przydzieleni do grupy otrzymującej remifentanyl lub esmolol w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego krwi (MAP) w zakresie 55-65 mmHg.

Po wprowadzeniu kaniuli do żyły obwodowej po przybyciu na salę operacyjną rozpoczęto zbilansowany roztwór elektrolitów w dawce 5 ml/kg/h. Po premedykacji dożylnym midazolamem 0,05 miligrama/kg i.v. na 15 min przed indukcją znieczulenia zastosowano standardowy monitoring składający się z elektrokardiografii (EKG), nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi, saturacji krwi obwodowej (SPO2). Ponadto wartość wysycenia mózgowego tlenem (rSO2, przy użyciu NIRS z sondą dla dorosłych umieszczoną w środkowym obszarze czołowym) była stale monitorowana za pomocą NIRS przed indukcją znieczulenia.

Po preoksygenacji indukowano znieczulenie 2 miligramami/kg propofolu, 2 μg/kg fentanylu oraz w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej podano 0,6 miligrama/kg rokuronium. Po intubacji ustno-tchawiczej wentylację mechaniczną dostosowano tak, aby utrzymać PaCO2 na poziomie 35 do 40 mm Hg.

Podtrzymanie znieczulenia prowadzono z użyciem sewofluranu (0,8 do 1 dostosowanego MAC) w mieszaninie O2/Podtlenek azotu 50%/50%. Następnie podano protokół leczenia składający się z remifentanylu i esmololu w celu wywołania kontrolowanej hipotonii, którą uznano za skuteczną, gdy MAP osiągnął docelowe ciśnienie 60 mmHg.

Pacjenci w grupie otrzymującej esmolol (grupa E) otrzymywali esmolol w dawce 0,5 miligrama/kg dożylnie podczas indukcji, a następnie ciągłą infuzję esmololu w dawce 5-15 miligramów/kg/min i zwiększaną do maksymalnej dawki 300 μg/kg/min, aby osiągnąć docelowe MAP wynoszące 50 -60 mmHg o wartości 5 mmHg. Pacjenci z grupy remifentanylu (grupa R) otrzymywali remifentanyl w dawce 0,5 μg/kg mc./min podczas indukcji, a następnie we wlewie remifentanylu w dawce 0,1-0,5 μg/kg mc./min. docelowy MAP 50-60 mmHg o wartości 5 mmHg.

W obu grupach nie stosowano stresu chirurgicznego w ciągu 5 minut od wystąpienia hipotonii.

Desaturację mózgową zdefiniowano jako zmniejszenie rSO2 do poziomu powyżej 20% wartości wyjściowej przez ≥ 15 sekund. W przypadku wystąpienia desaturacji mózgowej zmniejszano dawki infuzji remifentanylu i esmololu, a zwiększano MAP poprzez podanie płynu donaczyniowego i efedryny. Gdy wystąpiło niedociśnienie poniżej docelowego MAP i bradykardia poniżej częstości akcji serca o 45 uderzeń/min dłużej niż jedna minuta, podawano bolus odpowiednio 10 mg efedryny iv i 0,1 miligrama/kg atropiny iv.

Wszystkie operacje były wykonywane przez tego samego chirurga prowadzącego w celu zapewnienia spójności w ocenie pola operacyjnego, który był zaślepiony na środek hipotensyjny. Gdy MAP osiągnął pożądany zakres (50-60 mmHg) i utrzymywał się przez co najmniej 10 minut, jakość pola operacyjnego określono pod względem utraty krwi i suchości za pomocą 10-punktowej skali (0 = brak krwawienia, pole praktycznie bezkrwawe) ; 10 = niekontrolowane krwawienie).

Funkcje poznawcze pacjentów oceniono za pomocą testu Mini Mental State Examination (MMSE). U każdego pacjenta wykonano przedoperacyjny test MMSE w sali premedykacji na 1 godzinę przed operacją i 120 minut po odstawieniu leków. Za wskaźnik pogorszenia funkcji poznawczych uznano spadek wyniku MMSE ≥ 2 punkty od wartości wyjściowej.

Parametry hemodynamiczne (ciśnienie rozkurczowe (DBP), średnie ciśnienie krwi (MBP), skurczowe ciśnienie krwi (SBP) i tętno (HR), SPO2 i rSO2 rejestrowano przed operacją (wartość wyjściowa), po indukcji 5 minut (po podaniu środka hipotensyjnego i znieczulającego ), śródoperacyjnie (10, 20, 30, 45, 60, 90 minut), 5 i 10 minut po odstawieniu leków hipotensyjnych. Dodatkowo odnotowywano również czas trwania operacji, czas trwania znieczulenia, zużyte dawki leków hipotensyjnych, pacjentów z desaturacją i bez desaturacji wśród grup.