Effekt av kontrollert hypotensjon på cerebral oksygenmetning

For en vellykket funksjonell endoskopisk sinuskirurgi (FESS), er det avgjørende å gi effektiv kontrollert hypotensjon for å redusere blodtap og gi et relativt blodfritt kirurgisk miljø for å lette kirurgi.

Målet med kontrollert hypotensjon er å opprettholde et arterielt blodtrykk som er tilstrekkelig lavt til å tillate en reduksjon i blødning med å tilby en overlegen intraoperativ hemodynamisk stabilitet under stressende kirurgiske hendelser for å opprettholde intakt cerebral mikrosirkulatorisk autoregulering.

Nedsatt autoregulering under kontrollert hypotensjon kan øke oksygenekstraksjonsforholdet. Derfor blir det viktig å overvåke den cerebrale oksygenmetningen (rSO2) for å måle cerebral oksygenering, og det er fortsatt en utfordring å klinisk vurdere cerebral oksygenering på rutinebasis.

Ulike nyere studier rapportert basert på å lette induksjonen av kontrollert hypotensjon, men effekten av hypotensjon på cerebral perfusjon og oksygenering og dens effekter på postoperativ kognitiv funksjon er fortsatt dårlig karakterisert. Dessuten er forholdet mellom rSO2 og kontrollert hypotensjon ikke etablert hos pasienter som gjennomgår FESS.

I løpet av det siste tiåret kan nær infrarød spektroskopi (NIRS) monitorer, som er klinisk mest utbredt teknikk, brukes til ikke-invasiv vurdering av cerebral perfusjon ved å oppdage endringer i rSO2 ved online overvåking av cerebral oksygenering.

I vår kliniske rutine for å oppnå kontrollert hypotensjon, er esmolol og remifentanyl de mest brukte hypotensive midlene. Målet med denne prospektive randomiserte enkeltblinde studien var å undersøke påvirkningen av remifentanyl som et hypotensivt middel sammenlignet med esmolol på rSO2 ved å bruke NIRS og postoperativ kognitiv funksjon hos pasienter som gjennomgår FESS.

Etter å ha mottatt godkjenning fra den lokale institusjonelle forskningsetiske komiteen og skriftlig informert samtykke fra hver pasient, ble 140 American Society of Anesthesiology (ASA) I og II-pasienter i alderen mellom 18 og 65 år, gjennomgått for elektiv FESS og nødvendig kontrollert hypotensjon, inkludert i denne studien. Pasienter med hypertensjon, koronararteriesykdommer og cerebral insuffisiens, alvorlig hypovolemi og anemi, kroppsmasseindeks over 30 kg/m2, antikoagulasjonsbehandling og tidligere overfølsomhet overfor noen av studiemedikamentene ble ekskludert fra studien.

De ble like tilfeldig tildelt til å motta enten remifentanil eller esmolol for å opprettholde gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MAP) mellom 55-65 mmHg.

Etter innsetting av en perifer venekanyle ved ankomst til operasjonsstuen, ble balansert elektrolyttløsning på 5 ml/kg/t igangsatt. Etter premedisinering med intravenøs midazolam 0,05 milligram/kg IV 15 minutter før induksjon av anestesi, og standard overvåking ble brukt bestående av elektrokardiografi (EKG), ikke-invasivt blodtrykk, perifer oksygenmetning (SPO2). Videre ble cerebral oksygenmetningsverdi (rSO2, ved bruk av NIRS med voksensonde plassert i median frontalregion) kontinuerlig overvåket ved bruk av NIRS før induksjon av anestesi.

Etter at preoksygenering ble indusert anestesi med 2 mg/kg propofol, 2 μg/kg fentanyl og for å lette endotrakeal intubasjon ble det administrert 0,6 mg/kg rokuronium. Etter orotrakeal intubasjon ble mekanisk ventilasjon justert for å opprettholde PaCO2 ved 35 til 40 mm Hg.

Vedlikehold av anestesi ble utført ved bruk av sevofluran (0,8 til 1 justert MAC) i en blanding av O2/Nitrogenoksid 50%/50%. Deretter ble behandlingsprotokollen bestående av remifentanil og esmolol levert for å indusere kontrollert hypotensjon som ble ansett som effektiv når MAP nådde måltrykket på 60 mmHg.

Pasienter i esmololgruppen (gruppe E) fikk esmolol 0,5 mg/kg iv ved induksjon etterfulgt av en kontinuerlig infusjon av esmolol 5-15 milligram/kg/min og titrert til maksimal dose 300 μg/kg/min for å nå mål MAP på 50 -60 mmHg omtrent en verdi på 5 mmHg. Pasienter i remifentanil-gruppen (gruppe R) fikk remifentanil 0,5 μg/kg/min ved induksjon etterfulgt av en infusjon av remifentanil 0,1- 0,5 μg/kg/min og titrert mellom 0,1- 0,5 μg/kg/min for å nå mål MAP på 50-60 mmHg omtrent en verdi på 5 mmHg.

I begge gruppene ble det ikke påført kirurgisk stress i løpet av 5 minutter etter start av hypotensjon.

Cerebral desaturasjon ble definert som en reduksjon av rSO2 til høyere enn 20 % av baseline i ≥ 15 sekunder. Når cerebral desaturasjon oppstod, ble infusjonsdosene av remifentanil og esmolol redusert og MAP økt med intravaskulær væskeadministrasjon og efedrin. Når hypotensjon under mål-MAP og bradykardi under hjertefrekvensen på 45 slag/min varighet lenger enn ett minutt oppstod, ble henholdsvis en bolus med efedrin 10 mg iv og atropin 0,1 miligram/kg iv påført.

Alle operasjoner ble utført av samme behandlende kirurg for å sikre konsistens i estimeringen av operasjonsfeltet som ble blindet for det hypotensive middelet. Når MAP nådde ønsket område (50-60 mmHg) og ble opprettholdt i minst 10 minutter, ble kvaliteten på det kirurgiske feltet definert i form av blodtap og tørrhet ved bruk av en 10-punkts skala (0= ingen blødning, praktisk talt blodløst felt ; 10= ukontrollert blødning).

Den kognitive funksjonen til pasientene ble vurdert ved hjelp av Mini Mental State Examination (MMSE) test. Preoperativ MMSE-test ble utført på premedisineringsrommet 1 time før operasjon og 120 minutter etter seponering av medikamentene for hver pasient. En reduksjon i MMSE-skåren ≥ 2 poeng fra baseline ble ansett som en indeks for nedgang i kognitiv funksjon.

Hemodynamikk (diastolisk blodtrykk (DBP), gjennomsnittlig blodtrykk (MBP), systolisk blodtrykk (SBP) og hjertefrekvens (HR), SPO2 og rSO2 ble registrert preoperativt (baseline), postinduksjon 5. min (etter administrering av hypotensiv og anestesimiddel ), intraoperativt (10, 20, 30, 45, 60, 90 minutter), 5 og 10 minutter etter seponering av hypotensive midler. I tillegg ble varigheten av operasjonen, varigheten av anestesi, forbruksdosen av hypotensive midler, desaturated og ikke desaturated pasienter blant gruppene også registrert.