心臓手術におけるフレイル コペンハーゲン研究 (FICS)

バックグラウンド：

一般に、心臓外科に紹介される患者は高齢化しています。 現在、70歳以上の患者さんが増えています。 [1] 心臓手術を受けるこの高齢の患者集団は、多くの場合、いくつかの併存疾患を抱えており、若い患者と比較して合併症および死亡のリスクが高くなります。 [1,2] さらに、心血管疾患の高齢患者は虚弱である可能性があることがいくつかの研究で示されています。 虚弱とは、患者の真の生物学的状態を評価するために使用される用語であり、生理学的予備力の低下によるストレッサーに対する患者の抵抗力の低下として定義されます。 心臓手術では、30 日死亡率を評価するためのいくつかのリスク スコアが存在します。 最も一般的なのは、ヨーロッパの心臓手術リスク評価システム (EuroSCORE) I、EuroSCORE II、および胸部外科学会 (STS) スコアです。 しかし、EuroSCORE は高齢者集団の周術期リスクを過大評価する傾向があり、STS スコアとは逆にリスクを過小評価する傾向があるようです。 この理由の 1 つは、リスク スコアのいずれにも患者の生物学的状態が組み込まれていないことである可能性があります。 [9-11] 過去 5 年間に、心臓病患者のさまざまな「虚弱スコア」を評価するいくつかの研究が発表されました。 [3-6,8,12-16] これらの脆弱性リスク スコアはいずれも完全に検証されていないため、広く採用されています。 待機的心臓手術を受けている 74 歳以上の 400 人の患者を対象としたドイツの単一施設研究では、脆弱性は包括的な脆弱性評価 (CAF) スコアによって評価されました。 CAF スコアは、衰弱、自己申告による疲労、歩行速度の遅さ、低活動および身体能力を評価します。 [14,15] CAF スコアは、EuroSCORE および STS スコアとよく相関しますが、非常に複雑で時間のかかるリスク スコアです。 テストをより臨床的に実用的なものにするために、より単純なバージョンの CAF スコアが開発されました。 「フレイルは選択的心臓手術検査の1年後に死亡を予測する」（FORECAST）には以下が含まれます。椅子の立ち上がり、脱力感の自己報告、階段の上り下り、2 人の医師によるフレイルの推定、および血清クレアチニン レベル。 [14,17]

標的：

観察的前向き研究では、当科で初めて心臓手術を受ける虚弱患者の数を特定して説明し、短期および長期の合併症のリスクを比較し、虚弱患者と虚弱でない患者の生活の質を比較します。 脆弱性は CAF スコアで評価されます。 サブスタディでは、腎不全のリスクを分析します。

仮説：

CAF スコアを使用してフレイルと見なされた患者は、短期および長期の合併症のリスクが高くなります。 EuroSCORE または STS スコアに加えてフレイル スコアを使用すると、EuroSCORE または STS スコアのみと比較して、合併症をより適切に予測できます。

方法：

A) 患者/研究集団:

FICS 研究は、デンマークのコペンハーゲン大学病院、Rigshospitalet の心臓胸部外科で心臓手術を受けている高齢患者の前向き観察研究です。 2 年間の登録期間中に 600 人の患者が登録される予定です。 最低 12 か月の包含期間がありますが、すべてが分析に含まれ、追跡期間は最大です。

B) 包含基準:

1. 65歳以上の全患者
2. 選択的および亜急性の心臓手術に紹介された患者
3. いずれもCABG（冠動脈バイパス術）、弁置換術、CABGと弁置換術を受けています。

C) 除外基準:

1. 緊急手術
2. 臨床的に不安定
3. 重度の神経精神障害
4. 協力なし（精神科診断）。
5. 再手術

D) フォローアップ:

患者は退院後、すべての体細胞の入院に関する情報を含むデンマーク国立登録簿を検索することによって追跡されます。 そこから、すべての入院の患者記録のコピーが収集されます。 患者の記録は、あらかじめ定義されたアウトカム指標について評価されます。

生存状態に関する情報は、デンマーク中央市民登録簿を検索することで得られます。 死因は、患者の記録と死亡診断書から取得されます。

30日後、電話で患者に連絡し、生活の質と薬の摂取/変更について尋ね、12か月後にデンマーク中央市民登録簿で再度フォローアップします.

E) サブスタディ:

研究 1、短期追跡調査:

この研究では、心臓手術を受けている当科のフレイル患者の割合について説明しています。 さらに、2 つのグループ間の合併症の数を比較します。

心臓手術を受けているフレイル患者と非フレイル患者を比較した30日間のフォローアップ:

一次結果:

この研究では、主要な結果は、虚弱患者と非虚弱患者の 30 日間の全死因死亡率 (病院死亡率または術後 30 日以内の死亡) になります。

副次的転帰: 以下を含む MACCE (重大な心臓および脳血管障害):

• アミ
• 脳卒中
• 死亡

三次アウトカム:

• 脳卒中
• 退院までの腎不全：
• 長時間の換気 (>24 時間)
• 集中治療室 (ICU) での日数
• ICUへの再入院
• 胸骨の深い傷の感染症（手術介入と抗生物質療法の必要性、培養陽性）
• 再手術の必要性（大出血）
• 消化器合併症（虚血、胃潰瘍）を除く周術期合併症
• 入院日数
• 継続的な投薬またはリハビリテーションのために他の病院または老人ホームに退院し、自宅に退院するまでの日数

研究 2、長期追跡調査:

この調査はフォローアップを行うため、最後に含まれる調査は最低 12 か月のフォローアップです。 そして、最初に含まれたものは、最後のものが募集されるまでフォローアップされます。

虚弱患者と心臓手術を受けている非虚弱患者の 12 か月のフォローアップ:

一次結果:

この研究では、主要な結果は、虚弱患者と非虚弱患者の 12 か月後のすべての原因による死亡率です。

副次的転帰: 以下を含む MACCE (重大な心臓および脳血管障害):

• 亜美：
• 脳卒中
• 死亡

三次アウトカム:

• 継続的な投薬またはリハビリテーションのために他の病院または老人ホームに退院し、自宅に退院するまでの日数
• 長期入院 ( > 14 日)
• 再入院数
• 新しい診断と投薬 (変更と新しい)
• 社会的支援（ケアとツールの両方でより多くの支援が必要）
• その他の合併症。

研究 3、心臓手術を受けるフレイル患者と非フレイル患者の術後急性腎障害 (AKI) の予測:

AKS は、心臓手術後の主要な合併症であり、死亡率と罹患率の増加に関連しています。 手術前に患者の腎予備能を知ることが、死亡率と AKI の転帰の両方を予測するために重要であることが証明されています。 これらの患者の早期発見は、転帰の改善に寄与する可能性があるためです。 血清クレアチニン、eGFR、血清シスタチン C、尿中好中球ゼラチナーゼ関連リポカリン (NGAL)、Cr EDTA クリアランス、および 24 時間による腎予備能の推定。 Crクリアランス、タンパク質、アルブミンを測定するための尿の収集。 このサンプルは、術前、術後 5 日目、および術後 3 か月の追跡調査で収集されます。

主要アウトカム: この研究の主要アウトカムは、虚弱患者と非虚弱患者の AKI の発症および AKI の重症度であり、以下のいずれかを有すると定義されます。

• 利尿 <0.5ml/kg/時。 連続 6 時間以上
• 48時間以内に血清クレアチニンが26umol/L以上上昇
• 血清クレアチニンが基準値の 1.5 倍以上上昇する (3 か月以内に記録された最低値)

副次的結果:

- 永続的 AKI: 48 時間以上 AKI が続く。 研究 4、フレイル スコアと他の 2 つの一般的に使用される外科的リスク スコア、EuroSCORE および STS との相関関係と、心臓手術を受ける 65 歳以上の患者のパフォーマンス特性を調べること。 この研究では、北米の STS やヨーロッパの EuroSCORE など、心臓外科手術を受ける患者に一般的に使用されるリスク推定システムを、30 日および 12 か月の死亡率と罹患率の推定のためのフレイルスコア CAF および FORECAST と比較しています。

F) フレイルスコアリングスケール:

CAF:

S. Sündermann のフレイル総合評価 (CAF) スコアリング スケールを使用したフレイルの評価。 [14][15]これは、さまざまな採点尺度の組み合わせに基づいています。 最初の部分は、Fried の基準に基づいています: 減量、自己申告による疲労、低活動、歩行速度の遅さ、脱力。 CAFには減量以外のすべてが含まれます。 自己申告による疲労は、元の CES-D スケール、疫学研究センターによるうつ病の 2 つの質問です。 手段的日常生活活動 (IADL) を求めることによる低活動。 使用される IADL は、ウォーキング、家事、野外活動、通常のスポーツなどです。 以下は、数式で計算された 1 週間あたりのキロカロリーです: キロカロリー = (w x 活動の頻度 x 活動の期間)/2. 患者が通常の歩行速度で 4 メートル歩くときの遅さ、速度 (メートル/秒)、および動力計の握りをキログラム (kg) でできる限り強く引っ張ることによる握力による衰弱。

後半は身体能力テストです。 片足をもう一方の足の半分前に置いて（セミタンデム）、もう一方の足を完全に前に置いて（タンデム）、両足を揃えてどれくらい静止できるかバランスをテストします。 各位置で時間が測定され、ポイントを獲得するためにフレイルテーブルに入れられます。 バランスの最後の要素では、患者は自分自身を 360 度回転させるように求められ、再び時間が取得されます。 次に、ボディコントロールをテストし、椅子から3回起き上がり、ジャケットを着たり脱いだり、床からペンを拾ったりします.

最後の部分は、血清アルブミン、クレアチニンのレベルを含む臨床検査であり、1 秒で強制呼気量 (FEV1) を計算します。

最後に、CAF テストを観察する人とは異なる 2 人の医師 (1 人の心臓外科医と 1 人の経験豊富な臨床医) が、臨床虚弱尺度スコアの後に患者の虚弱を推定します。

臨床虚弱尺度は、健康と老化に関するカナダ研究からのもので、70 項目で構成される虚弱指数に基づいており、そこから尺度 1 ～ 7 で虚弱を推定します。 1. 非常にフィット: たくましく、活動的で、エネルギッシュで、やる気があり、フィットしている。これらの人々は一般的に定期的に運動しており、年齢に最も適したグループに属しています。 2. まあ: 活動性疾患はないが、カテゴリー 1 の人々よりも適応度が低い. 3. 併存疾患の治療を受けている: カテゴリー 4 の人々と比較して、疾患の症状はよく管理されている.一般的に、「動きが鈍い」と訴えたり、病気の症状を示したりします。 5. やや虚弱: 日常生活の道具的活動について他者への依存度が低い。 6. やや虚弱: 日常生活の道具的活動と非道具的活動の両方で助けが必要です。 7. 重度の虚弱: 日常生活の活動を完全に他人に依存しているか、または末期症状です。

最後に、患者の合計 CAF スコアを取得するには、個々のテスト スコアを合計します。 35点満点です。 虚弱でない1～10、中等度虚弱11～25、重度虚弱26～35に分けられます。

CAF スコアから、FORECAST (選択的心臓手術検査の 1 年後に Frailty が死亡を予測する) を採点して使用する機能があります。これには、CAF 項目のうち 5 つだけが含まれます: 椅子の立ち上がり、脱力感、階段の上り下り、CFS (臨床虚弱尺度) およびセラム・クレアチン。 FORECAST の最大スコアは 14 点で、これも虚弱 0 ～ 4、中程度虚弱 5 ～ 7、重度虚弱 8 ～ 14 に分けられます。 [17]

統計学：

サンプルサイズの計算。 CAFフレイルスコアに基づいて、患者は非フレイルグループ（CAFスコア<11）またはフレイルグループ（CAFスコア11以上）に分類されます。 以前の研究では、Sündermann ら。初めて CABG を受けた 75 歳以上の患者の 50% が、CAF スコアを使用して虚弱であると見なされたことがわかりました。 さらに、1 年死亡率は非虚弱群で 7% であるのに対し、虚弱群では 14% であることが観察されました [17] 。 80% の検出力と 5% のタイプ I エラーのリスク、および上記で報告された死亡率に基づいて、各グループに少なくとも 300 人の患者を含めることができます。

データ分析 カテゴリデータは数値とパーセンテージで表示され、必要に応じてカイ 2 乗検定またはフィッシャー正確確率検定を使用して比較されます。 連続データは、対応する標準偏差 (SD) を持つ手段として説明され、学生の t 検定を使用して比較されます。

一次および二次アウトカムのイベント発生までの時間は、コックス回帰モデルを使用して分析されます。 生存曲線は、Kaplan-Meier プロットで示されます。

0.05 未満の P 値は有意と見なされます。

管理：

フレイルの術前検査は、デンマークのコペンハーゲン大学病院の心臓胸部外科リグショスピタレットで行われます。

経済：

これは非営利の研究です。 費用は Rigshospitalet の関連部門が負担します。 心臓胸部外科部門は、包含期間中のプロジェクト看護師の費用を負担します。

倫理：

今日、私たちの部門では術前のリスクスコアとして EuroSCORE を使用しています。 虚弱スコアの使用は、ここ数年、心臓病科で使用されています。

私たちの部門でフレイルスコアリングを認めることは、患者がリスクを冒さず、副作用がないため、人間的に正当化されます.

導入することは財政的に責任があると考えています。なぜなら、これにより再入院が少なくなり、ICU の日数と入院日数が少なくなると仮定しているからです。

付録の定義 定義 MACCE:[18] 致命的でない心停止: 基本的または高度な心臓による生命維持のいずれかの要素を必要とする心調律の欠如または無秩序な調律の存在。

急性心筋梗塞：心筋壊死のマーカーとしてのトロポニンレベルの増加と漸減、またはクレアチンキナーゼアイソザイムの急速な増加と減少は、虚血症状、ECG の異常な Q 波、ST セグメントの少なくとも 1 つを伴います。隆起またはうつ病;または冠動脈インターベンション (例: 冠動脈形成術)、またはトロポニン上昇について文書化された別の説明なしに、患者の手術後にそのピークで検出された上昇したトロポニン レベルの典型的な減少。

うっ血性心不全：呼吸困難または疲労、オルソプニア、発作性夜間呼吸困難、頸静脈圧の上昇、身体診察での肺ラ音、心肥大、または肺血管充血の新しい院内徴候または症状。

新しい心不整脈: 心房粗動、心房細動、または 2 度または 3 度の房室伝導ブロックの ECG 証拠。

狭心症: 運動や感情によって誘発され、休息またはニトログリセリンによって緩和される鈍いびまん性胸骨下胸部不快感.

脳卒中: 少なくとも 30 分間持続する塞栓性、血栓性、または出血性のイベントで、持続的な運動、感覚、または認知機能障害の残存の有無にかかわらず;神経学的症状が.24の間続く場合 h. 人は脳卒中と診断され、24 時間持続する場合、その事象は一過性脳虚血発作として定義されます。

心血管死：心血管以外の明確な原因が確立されない限り、あらゆる死亡。

脳血管死：脳血管疾患による死亡。

腎不全: 利尿 <0.5ml/kg/hr. 連続 6 時間以上または血清クレアチニンが 48 時間以内に >26umol/L (0.3 mg/dl) 上昇するか、または血清クレアチニンが 0 日目から 14 日目に参照値から >1.5 倍上昇します。