Frailty In Cardiac Surgery Copenhagen Study (FICS)

Bakgrunn:

Generelt er pasienter som henvises til hjertekirurgi aldrende. Et økende antall pasienter er nå eldre enn 70 år. [1]Denne eldre populasjonen av pasienter som gjennomgår hjertekirurgi har ofte flere komorbiditeter og har en økt risiko for komplikasjoner og dødelighet sammenlignet med de yngre pasientene.[1,2] Videre har flere studier vist at eldre pasienter med hjerte- og karsykdommer kan være skrøpelige. Skrøpelighet er et begrep som brukes for å vurdere den sanne biologiske statusen til en pasient og definert som en pasients svekkede motstand mot stressfaktorer på grunn av en nedgang i fysiologisk reserve.[3-8] Ved hjertekirurgi er det flere risikoskårer for å vurdere 30-dagers dødelighet. De vanligste er det europeiske systemet for vurdering av hjerteoperativ risiko (EuroSCORE) I, EuroSCORE II og Society of Thoracic Surgeons (STS). EuroSCORE ser imidlertid ut til å ha en tendens til å overvurdere den perioperative risikoen i den eldre befolkningen og overfor STS-skåren en tendens til å undervurdere risikoen. En av grunnene til dette kan være at ingen av risikoskårene inkluderer pasientens biologiske status.[9-11] I løpet av de siste 5 årene har det blitt publisert noen få studier som evaluerer forskjellige 'skjørhetsskårer' hos hjertepasienter. [3-6,8,12-16] Ingen av disse skrøpelighetsrisikoskårene er fullstendig validert og derfor bredt adoptert. I en tysk enkeltsenterstudie av 400 pasienter som gjennomgikk elektiv hjertekirurgi og i alderen 74 år eller eldre ble skrøpelighet vurdert ved den omfattende vurderingen av skrøpelighet (CAF). CAF-skårene vurderer svakhet, selvrapportert utmattelse, treg ganghastighet, lav aktivitet og fysisk ytelse. [14,15] CAF-skåren korrelerer godt med EuroSCORE- og STS-skåren, men er en svært kompleks og tidkrevende risikoscore. I et forsøk på å gjøre testen mer klinisk praktisk er det utviklet en enklere versjon av CAF-poengsummen. 'Svakheten forutsier død ett år etter elektiv hjertekirurgitest' (PROGRAM) inkluderer; stolheving, selvrapportert svakhet, trappegang, to legers estimering av skrøpelighet og serumkreatininnivå. [14,17]

Mål:

I en observasjonsprospektiv studie vil vi identifisere og beskrive antall skrøpelige pasienter som gjennomgår førstegangs hjerteoperasjoner på vår avdeling, sammenligne risikoen for kort- og langtidskomplikasjoner og sammenligne livskvalitet hos skrøpelige versus ikke-skjøre pasienter. Skrøpelighet vil bli vurdert med CAF-score. I en delstudie skal vi analysere risikoen for nyresvikt.

Hypotese:

Pasienter som anses som skrøpelige ved bruk av CAF-score har økt risiko for kortsiktige og langsiktige komplikasjoner. Med skrøpelighetsskåren i tillegg til EuroSCORE- eller STS-skåren, kan vi bedre forutsi komplikasjoner sammenlignet med EuroSCORE- eller STS-skåren alene.

Metode:

A) Pasienter/studiepopulasjon:

FICS-studien er en prospektiv observasjonsstudie av eldre pasienter som gjennomgår hjertekirurgi ved Hjerte- og thoraxkirurgisk avdeling, Rigshospitalet, Københavns Universitetssykehus, Danmark. Forvent å inkludere 600 pasienter i løpet av en inkluderingsperiode på to år. Med minimum 12 måneders inklusjonstid, men alt inkludert i analysen, med maksimal oppfølgingstid.

B) Inkluderingskriterier:

1. Alle pasienter over 65 år
2. Pasienter henvist til elektiv og subakutt hjertekirurgi
3. Alle gjennomgår CABG (koronararterie-bypass-grafting), ventilerstatning og CABG med ventilerstatning.

C) Ekskluderingskriterier:

1. Emergent kirurgi
2. Klinisk ustabil
3. Alvorlig nevropsykiatrisk svikt
4. Ingen samarbeid (psykiatrisk diagnose).
5. Reoperasjoner

D) Oppfølging:

Pasienter følges etter utskrivning ved å søke i det danske folkeregisteret, som inneholder informasjon om alle somatiske sykehusinnleggelser. Hvorfra det vil bli hentet kopi av pasientjournal for alle sykehusinnleggelser. Pasientjournaler vil bli vurdert for forhåndsdefinerte utfallsmål.

Informasjon om vital status vil bli oppnådd ved å søke i det danske folkeregisteret. Dødsårsaken vil bli hentet fra pasientjournaler og dødsattester.

Etter 30 dager vil vi kontakte pasientene på telefon for å spørre om deres livskvalitet og inntak/endringer i medisin og igjen en oppfølging i Dansk Central Civil Register ved 12 måneder.

E) Delstudier:

Studie 1, Korttidsoppfølging:

Denne studien beskriver andelen skrøpelige pasienter på vår avdeling som gjennomgår hjertekirurgi. Vi vil videre sammenligne antall komplikasjoner mellom de to gruppene.

30-dagers oppfølging som sammenligner skrøpelige og ikke-skjøre pasienter som gjennomgår hjertekirurgi:

Primært resultat:

I denne studien vil det primære utfallet være 30-dagers mortalitet av alle årsaker hos skrøpelige versus ikke-skjøre pasienter (sykehusdødelighet eller død innen 30 dager postoperativt).

Sekundære utfall: MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events) inkludert:

• AMI
• Slag
• Dødelighet

Tertiære resultater:

• Slag
• Nyresvikt frem til utskrivning:
• Langvarig ventilasjon (>24 timer)
• Dager på intensivavdeling (ICU)
• Gjeninnleggelse på intensivavdelingen
• Dyp brystsårinfeksjon (behov for operativ intervensjon og antibiotikabehandling, med positiv kultur)
• Behov for reoperasjon (større blødninger)
• Perioperative komplikasjoner eks gastrointestinale komplikasjoner (iskemi, magesår)
• Dager med sykehusinnleggelse
• Utskrives til annet sykehus eller sykehjem for pågående medisinering eller rehabilitering og hvor mange dager før utskrivning til hjemmet

Studie 2, Langtidsoppfølging:

Denne studien gjør en oppfølging, så den siste som er inkludert er oppfølging i minimum 12 måneder. Og den første som er inkludert følges opp til den siste er rekruttert.

12 måneders oppfølging hos skrøpelige vs ikke-skjøre pasienter som gjennomgår hjertekirurgi:

Primært resultat:

I denne studien er det primære utfallet alle årsaker til dødelighet etter 12 måneder hos skrøpelige versus ikke-skjøre pasienter.

Sekundære utfall: MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events) inkludert:

• AMI:
• Slag
• Dødelighet

Tertiære resultater:

• Utskrives til annet sykehus eller sykehjem for pågående medisinering eller rehabilitering og hvor mange dager før utskrivning til hjemmet
• Langvarig sykehusinnleggelse (> 14 dager)
• Antall re-hospitaliseringer
• Ny diagnose og medisinering (endringer og nye)
• Sosial støtte (behov for mer hjelp, både omsorg og verktøy)
• Andre komplikasjoner.

Studie 3, Forutsi postoperativ akutt nyreskade (AKI) hos skrøpelige vs. ikke-skjøre pasienter som gjennomgår hjertekirurgi:

AKS er en stor komplikasjon etter hjertekirurgi og assosiert med økt dødelighet og sykelighet. Det er bevist at det er viktig å kjenne pasientens nyrereserve før operasjon, både for å forutsi dødelighet og AKI-utfall. Siden tidlig oppdagelse av disse pasientene kan bidra til å forbedre resultatene. Estimering av nyrereserven ved serumkreatinin, eGFR, serumcystatin C, urinnøytrofil gelatinase-assosiert lipocalin (NGAL), Cr EDTA Clearance og 24 timer. oppsamling av urin for å bestemme Cr Clearance, protein og albumin. Disse prøvene vil bli tatt på preoperativ dag, postoperativ dag 5 og 3 en oppfølging 3 måneder postoperativt.

Primært utfall: I denne studien er det primære utfallet utvikling av AKI og alvorlighetsgraden av AKI hos skrøpelige versus ikke-skjøre pasienter, definert som å ha en av følgende:

• Diurese <0,5ml/kg/time. i >6 sammenhengende timer
• Serumkreatinin økt med >26umol/L innen 48 timer
• serumkreatinin stiger >1,5 ganger fra referanseverdien (den laveste verdien registrert innen 3 måneder)

Sekundære utfall:

- Vedvarende AKI: Å ha AKI i 48 timer eller lenger. Studie 4, For å undersøke korrelasjonen mellom skrøpelighetsskåre og de to andre vanlig brukte kirurgiske risikoskårene, EuroSCORE og STS og deres ytelsesegenskaper hos pasienter over 65 år som gjennomgår hjertekirurgi. Denne studien sammenligner de vanlig brukte risikoestimeringssystemene for pasienter som gjennomgår kardiokirurgiske prosedyrer, som STS i Nord-Amerika og EuroSCORE i Europa med skrøpelighetsskåren CAF og FORECAST for estimering av dødelighet og sykelighet 30 dager og 12 måneders dødelighet.

F) Skjørhetsskalaen:

CAF:

Evaluering av skrøpelighet ved å bruke den omfattende vurdering av skrøpelighet (CAF) skåringsskalaen til S. Sündermann. [14][15]Dette er basert på en kombinasjon av ulike poengskalaer. Den første delen er basert på Fried-kriteriene: vekttap, selvrapportert utmattelse, lav aktivitet, treg ganghastighet og svakhet. Hvor CAF inkluderer alt unntatt vekttap. Selvrapportert utmattelse er to spørsmål etter den originale CES-D-skalaen, Senter for epidemiologisk studie Depresjon. Lav aktivitet ved å spørre om instrumentell aktivitet i dagliglivet (IADL). IADL som brukes er turgåing, husarbeid, utendørsaktivitet, vanlig sport og andre. Følgende er kilokalorier per uke beregnet ved formel: Kilo Cal= (b x frekvens av aktivitet x aktivitetens varighet)/2. Langsomhet, hastighet i meter per sekund, hvor pasienten går 4 meter i normal ganghastighet og svakhet gjennom gripestyrke ved å trekke så sterkt du kan grepet til dynamometeret i kilogram (kg).

Den andre delen er fysiske ytelsestester. Tester balansen, hvor lenge du kan stå stille med føttene samlet, med en fot halvveis foran den andre (semi-tandem) og med en fot helt foran den andre (tandem). Ved hver posisjon måles tiden og settes inn i skrøpelighetstabellen for å få poeng. I det siste balanseelementet blir pasientene bedt om å snu seg selv 360 grader og igjen oppnås tiden. Deretter tester du kroppskontrollen, reis deg opp og ned fra en stol tre ganger, ta på og ta av en jakke og ta opp en penn fra gulvet.

Siste del er Laboratorietester, inkludert nivå av serumalbumin, kreatinin og beregne Forced expiratory volum på 1 s (FEV1).

Til slutt estimerer to leger, forskjellig fra personen som observerer CAF-testen (en hjertekirurg og en erfaren kliniker), pasientens skrøpelighet etter Clinical frailty-skalaen.

Den kliniske skrøpelighetsskalaen er fra den kanadiske studien av helse og aldring, som er basert på en skrøpelighetsindeks sammensatt av 70 elementer, hvorfra du estimerer skrøpeligheten på en skala 1-7. 1. Veldig passform: robust, aktiv, energisk, godt motivert og i form; disse menneskene trener ofte regelmessig og er i den mest formbare gruppen for deres alder. 2. Vel: uten aktiv sykdom, men mindre i form enn personer i kategori 1. 3. Vel, med behandlet komorbid sykdom: Sykdomssymptomer er godt kontrollert sammenlignet med de i kategori 4. 4. Tilsynelatende sårbare: selv om de ikke ærlig talt er avhengige, er disse menneskene klager ofte over å være "bremset" eller har sykdomssymptomer. 5. Lett skrøpelig: med begrenset avhengighet av andre for instrumentelle aktiviteter i dagliglivet. 6. Moderat skrøpelig: hjelp er nødvendig med både instrumentelle og ikke-instrumentelle aktiviteter i dagliglivet. 7. Alvorlig skrøpelig: helt avhengig av andre for dagliglivets aktiviteter, eller dødssyk.

Til slutt for å få pasientens totale CAF-poengsum, legger du sammen hver enkelt testpoengsum. Den har en maksimal poengsum på 35 poeng. Det er delt inn i ikke skrøpelig 1-10, moderat skrøpelig 11-25 og alvorlig skrøpelig 26-35.

Ut fra CAF-poengsummen er det en evne til å skåre og bruke FORECAST (Skjørhet forutsier død Ett år etter elektiv hjertekirurgitest) som inkluderer bare 5 av CAF-elementene: stolheving, svakhet, trappestigning, CFS (klinisk skrøpelighetsskala) og Serum kreatinin. FORECAST har en maksimal poengsum på 14 poeng, som også er delt inn i, ikke skrøpelig 0-4, moderat skrøpelig 5-7 og alvorlig skrøpelig 8-14.[17]

Statistikk:

Prøvestørrelsesberegning. Basert på CAF-skjørhetsskåren vil pasienter kategoriseres i den ikke-skjøre gruppen (CAF-skår <11) eller den skrøpelige gruppen (CAF-skåre 11 eller høyere). I en tidligere studie Sündermann et al. fant at 50 % av pasientene over 75 år som gjennomgikk CABG for første gang ble ansett som skrøpelige ved bruk av CAF-score. Videre observerte de at 1 års dødelighet var 7 % i den ikke-skjøre gruppen mot 14 % i den skrøpelige gruppen[17]. Basert på en potens på 80 % og en risiko for type I feil på 5 % og dødeligheten rapportert ovenfor gir en inkludering på minst 300 pasienter i hver gruppe.

Dataanalyse Kategoriske data vil bli presentert som tall og prosenter og sammenlignet med chi square test eller Fischer eksakt test, etter behov. Kontinuerlige data vil bli beskrevet som middel med tilsvarende standardavvik (SD) og sammenlignet ved hjelp av studentenes t-test.

Tid til hendelse for de primære og sekundære resultatene vil bli analysert ved hjelp av en Cox-regresjonsmodell. Overlevelseskurver vil bli illustrert med Kaplan-Meier plott.

En P-verdi på mindre enn 0,05 vil anses som signifikant.

Administrasjon:

Den preoperative testingen for skrøpelighet vil finne sted i Hjerte-thoraxkirurgisk avdeling Rigshospitalet, Københavns Universitetssykehus, Danmark.

Økonomi:

Dette er en ideell studie. Utgiftene dekkes av involverende avdelinger ved Rigshospitalet. Hjerte-thoraxkirurgisk avdeling vil dekke utgifter til prosjektsykepleier i inklusjonsperioden.

Etikk:

I dag bruker vår avdeling EuroSCORE som risikoscore preoperativ. Bruk av skrøpelighetsskår har vært brukt i kardiologisk avdeling de siste årene.

Innleggelse av skrøpelighetsskåring i vår avdeling er menneskelig begrunnet siden pasienten ikke tar noen risiko og det ikke er bivirkninger.

Vi finner det økonomisk forsvarlig å innføre, fordi vi hypotetisk forventer at dette vil føre til færre reinnleggelser, færre intensivavdelinger og innleggelsesdager.

Vedlegg Definisjoner Definisjon MACCE:[18] Ikke-dødelig hjertestans: Fravær av hjerterytme eller tilstedeværelse av kaotisk rytme som krever noen komponent av grunnleggende eller avansert hjertelivsstøtte.

Akutt hjerteinfarkt: Økning og gradvis reduksjon i troponinnivået eller en raskere økning og reduksjon av kreatinkinaseisoenzym som markører for myokardnekrose i selskap med minst ett av følgende: iskemiske symptomer, unormale Q-bølger på EKG, ST-segment høyde eller depresjon; eller koronar intervensjon (f.eks. koronar angioplastikk) eller en typisk reduksjon i et forhøyet troponinnivå påvist på topp etter operasjon hos en pasient uten dokumentert alternativ forklaring på troponinøkningen.

Kongestiv hjertesvikt: Nye sykehussymptomer på dyspné eller tretthet, ortopné, paroksysmal nattlig dyspné, økt halsvenetrykk, lungeutslag ved fysisk undersøkelse, kardiomegali eller pulmonal vaskulær overbelastning.

Ny hjertearytmi: EKG-bevis på atrieflutter, atrieflimmer eller andre- eller tredjegrads atrioventrikulær ledningsblokk.

Angina: Kjedelig diffust substernalt ubehag i brystet utløst av anstrengelse eller følelser og lindret av hvile eller nitroglyserin.

Hjerneslag: Embolisk, trombotisk eller hemoragisk hendelse som varer i minst 30 minutter med eller uten vedvarende gjenværende motorisk, sensorisk eller kognitiv dysfunksjon; hvis de nevrologiske symptomene fortsetter i .24 h, en person er diagnostisert med hjerneslag, og hvis den varer ,24 timer, er hendelsen definert som et forbigående iskemisk anfall.

Kardiovaskulær død: Enhver død, med mindre en utvetydig ikke-kardiovaskulær årsak kan fastslås.

Cerebrovaskulær død: Et dødsfall forårsaket av cerebrovaskulær sykdom.

Nyresvikt: diurese <0,5ml/kg/time. i >6 påfølgende timer eller serumkreatinin økt med >26umol/L (0,3 mg/dl) innen 48 timer eller serumkreatinin stiger >1,5 ganger fra referanseverdien på dag 0 til 14.