Křehkost v kardiochirurgii v Kodani Studie (FICS)

Pozadí:

Obecně platí, že pacienti odeslaní na kardiochirurgii stárnou. Stále více pacientů je nyní starších 70 let. [1]Tato starší populace pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon má často několik komorbidit a má zvýšené riziko komplikací a mortalitu ve srovnání s mladšími pacienty.[1,2] Kromě toho několik studií ukázalo, že starší pacienti s kardiovaskulárními chorobami mohou být křehcí. Frailty je termín používaný k posouzení skutečného biologického stavu pacienta a definovaný jako zhoršená odolnost pacienta vůči stresorům v důsledku poklesu fyziologické rezervy.[3-8] V kardiochirurgii existuje několik rizikových skóre pro hodnocení 30denní mortality. Nejběžnější jsou Evropský systém pro hodnocení kardiálního operačního rizika (EuroSCORE) I, EuroSCORE II a skóre Společnosti hrudních chirurgů (STS). Zdá se však, že EuroSCORE má tendenci nadhodnocovat perioperační riziko u starší populace a na rozdíl od skóre STS tendenci riziko podceňovat. Jedním z důvodů může být, že žádné z rizikových skóre nezahrnuje biologický stav pacientů.[9-11]. Během posledních 5 let bylo publikováno několik studií hodnotících různá „frailty score“ u kardiaků. [3-6,8,12-16] Žádné z těchto skóre rizika křehkosti není plně ověřeno, a proto široce přijímáno. V německé studii jednoho centra se 400 pacienty podstupujícími elektivní srdeční operaci ve věku 74 nebo více let byla křehkost hodnocena komplexním hodnocením skóre křehkosti (CAF). Skóre CAF hodnotí slabost, vyčerpanost, pomalou rychlost chůze, nízkou aktivitu a fyzickou výkonnost. [14,15] Skóre CAF dobře koreluje se skóre EuroSCORE a STS, jde však o velmi komplexní a časově náročné rizikové skóre. Ve snaze učinit test klinicky praktičtějším byla vyvinuta jednodušší verze skóre CAF. „Křehkost předpovídá smrt jeden rok po elektivním testu srdeční chirurgie“ (FORECAST) zahrnuje; zvedání křesla, vlastní slabost, lezení po schodech, odhad křehkosti a sérového kreatininu dvěma lékaři. [14,17]

Cíl:

V observační prospektivní studii identifikujeme a popíšeme počet křehkých pacientů podstupujících první kardiochirurgický výkon na našem oddělení, porovnáme riziko krátkodobých a dlouhodobých komplikací a porovnáme kvalitu života křehkých oproti nekřehkým pacientům. Křehkost bude hodnocena skóre CAF. V dílčí studii budeme analyzovat riziko renální insuficience.

Hypotéza:

Pacienti, kteří jsou považováni za křehké pomocí skóre CAF, mají zvýšené riziko krátkodobých a dlouhodobých komplikací. Díky skóre křehkosti kromě skóre EuroSCORE nebo STS můžeme lépe předvídat komplikace ve srovnání se samotným skóre EuroSCORE nebo STS.

Metoda:

A) Pacienti/studovaná populace:

Studie FICS je prospektivní observační studie starších pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon na Klinice kardiotorakální chirurgie, Rigshospitalet, Kodaňská univerzitní nemocnice, Dánsko. Očekávejte 600 pacientů během dvouletého období zařazení. S minimálně 12měsíčním obdobím zařazení, ale všechny jsou zahrnuty do analýzy, s maximální dobou sledování.

B) Kritéria zařazení:

1. Všichni pacienti ve věku nad 65 let
2. Pacienti odeslaní k elektivní a subakutní kardiochirurgické operaci
3. Všichni podstupují CABG (koronární arteriální bypass), výměnu chlopně a CABG s výměnou chlopně.

C) Kritéria vyloučení:

1. Neodkladná operace
2. Klinicky nestabilní
3. Těžké neuropsychiatrické postižení
4. Žádná spolupráce (psychiatrická diagnóza).
5. Reoperace

D) Následná akce:

Pacienti jsou po propuštění sledováni vyhledáváním v Dánském národním registru, který obsahuje informace o všech somatických hospitalizacích. Ze kterého bude shromažďována kopie záznamu pacienta pro všechny příjmy do nemocnice. Záznamy o pacientech budou posouzeny na základě předem definovaných výsledků měření.

Informace o vitálním stavu budou získány prohledáním dánského centrálního občanského rejstříku. Příčina smrti bude získána ze záznamů pacientů a úmrtních listů.

Po 30 dnech budeme pacienty telefonicky kontaktovat, abychom se zeptali na jejich kvalitu života a příjem/změny v medicíně a opět následnou kontrolu v Dánském centrálním registru občanů po 12 měsících.

E) Dílčí studie:

Studie 1, Krátkodobé sledování:

Tato studie popisuje podíl křehkých pacientů na našem oddělení podstupujících kardiochirurgický výkon. Dále porovnáme počet komplikací mezi oběma skupinami.

30denní sledování srovnávající křehké a nekřehké pacienty podstupující srdeční operaci:

Primární výsledek:

V této studii bude primárním výsledkem 30denní mortalita ze všech příčin u křehkých vs. nekřehkých pacientů (nemocniční mortalita nebo smrt do 30 dnů po operaci).

Sekundární výsledky: MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events) včetně:

• AMI
• Mrtvice
• Úmrtnost

Terciární výsledky:

• Mrtvice
• Selhání ledvin až do vybití:
• Prodloužená ventilace (>24 h)
• Dny na jednotce intenzivní péče (JIP)
• Readmise na JIP
• Infekce hluboké sternální rány (nutnost operačního zákroku a antibiotické terapie, s pozitivní kultivací)
• Potřeba reoperace (velké krvácení)
• Peroperační komplikace ex gastrointestinální komplikace (ischemie, žaludeční vřed)
• Dny hospitalizace
• Propuštěn do jiné nemocnice nebo pečovatelského domu kvůli probíhající léčbě nebo rehabilitaci a kolik dní do propuštění domů

Studie 2, dlouhodobé sledování:

Tato studie provádí sledování, takže poslední zahrnutá je sledování minimálně 12 měsíců. A první zařazený je sledován, dokud není rekrutován poslední.

12měsíční sledování u křehkých vs. nekřehkých pacientů podstupujících srdeční operaci:

Primární výsledek:

V této studii je primárním výsledkem úmrtnost ze všech příčin po 12 měsících u křehkých vs. nekřehkých pacientů.

Sekundární výsledky: MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events) včetně:

• AMI:
• Mrtvice
• Úmrtnost

Terciární výsledky:

• Propuštěn do jiné nemocnice nebo pečovatelského domu kvůli probíhající léčbě nebo rehabilitaci a kolik dní do propuštění domů
• Dlouhá hospitalizace (> 14 dní)
• Počet opětovných hospitalizací
• Nová diagnóza a léky (změny a nové)
• Sociální podpora (potřeba další pomoci, péče i nástrojů)
• Jiné komplikace.

Studie 3, Predikce pooperačního akutního poškození ledvin (AKI) u křehkých vs. nekřehkých pacientů podstupujících srdeční operaci:

AKS je hlavní komplikací po kardiochirurgickém výkonu a je spojena se zvýšenou mortalitou a morbiditou. Bylo prokázáno, že znalost renální rezervy pacientů před operací je důležitá jak pro predikci mortality, tak výsledků AKI. Protože včasná detekce těchto pacientů může přispět ke zlepšení výsledků. Odhad renální rezervy pomocí sérového kreatininu, eGFR, sérového cystatinu C, močového neutrofilního lipokalinu asociovaného s gelatinázou (NGAL), clearance Cr EDTA a 24 hodin. odběr moči ke stanovení clearance Cr, bílkovin a albuminu. Tyto vzorky budou odebrány v předoperační den, pooperačně 5. a 3. den a sledování 3 měsíce po operaci.

Primární výsledek: V této studii je primárním výsledkem rozvoj AKI a závažnost AKI u křehkých vs. nekřehkých pacientů, definovaných jako pacienti s jedním z následujících:

• Diuréza <0,5 ml/kg/hod. více než 6 po sobě jdoucích hodin
• Sérový kreatinin se zvýšil o >26 umol/l během 48 hodin
• sérový kreatinin stoupá >1,5krát oproti referenční hodnotě (nejnižší hodnota zaznamenaná během 3 měsíců)

Sekundární výsledky:

- Perzistentní AKI: Mít AKI po dobu 48 hodin nebo déle. Studie 4, Prozkoumat korelaci mezi skóre křehkosti a dalšími dvěma běžně používanými skóre chirurgického rizika, EuroSCORE a STS, a jejich výkonnostními charakteristikami u pacientů starších 65 let podstupujících kardiochirurgický výkon. Tato studie porovnává běžně používané systémy odhadu rizik u pacientů podstupujících kardiochirurgické výkony, jako je STS v Severní Americe a EuroSCORE v Evropě se skóre křehkosti CAF a FORECAST pro odhad mortality a morbidity 30denní a 12měsíční mortality.

F) Bodovací stupnice Frailty:

CAF:

Hodnocení křehkosti pomocí komplexní škály hodnocení křehkosti (CAF) S. Sündermanna. [14][15]To je založeno na kombinaci různých bodovacích stupnic. První část je založena na Friedových kritériích: ztráta hmotnosti, vyčerpanost, nízká aktivita, pomalá rychlost chůze a slabost. Kde CAF zahrnuje vše kromě hubnutí. Samostatně hlášené vyčerpání jsou dvě otázky původní škály CES-D, Center for epidemiological study Depression. Nízká aktivita dotazem na instrumentální aktivitu denního života (IADL). Používanými IADL jsou chůze, domácí práce, outdoorové aktivity, pravidelný sport a další. Následují kilokalorie za týden vypočítané podle vzorce: Kilo Cal= (š x frekvence aktivity x trvání aktivity)/2. Pomalost, rychlost v metrech za sekundu, kdy pacient ujde 4 metry normální rychlostí chůze a slabost díky síle úchopu tahem tak silným, jak dokážete úchop siloměru v kilogramech (kg).

Druhou částí jsou testy fyzické výkonnosti. Testování rovnováhy, jak dlouho vydržíte stát na místě s nohama u sebe, s jednou nohou napůl před druhou (polotandem) a s jednou nohou zcela před druhou (tandem). Na každé pozici se měří čas a zapisuje se do tabulky křehkosti, aby se získaly body. V posledním prvku rovnováhy jsou pacienti požádáni, aby se otočili o 360 stupňů a znovu se získá čas. Poté otestujte ovládání těla, třikrát vstaňte a slezte ze židle, oblékněte si a sundejte bundu a seberte z podlahy pero.

Poslední částí jsou Laboratorní testy zahrnující hladinu sérového albuminu, kreatininu a výpočet usilovného výdechového objemu za 1 s (FEV1).

Na konci dva lékaři, odlišní od osoby, která test CAF pozoruje (jeden kardiochirurg a jeden zkušený klinický pracovník), odhadnou křehkost pacientů na základě skóre klinické křehkosti.

Stupnice klinické křehkosti je z kanadské studie zdraví a stárnutí, která je založena na indexu křehkosti složeného ze 70 položek, z nichž odhadujete křehkost na stupnici 1-7. 1. Velmi fit: robustní, aktivní, energický, dobře motivovaný a fit; tito lidé běžně cvičí pravidelně a jsou ve skupině, která je pro svůj věk nejvhodnější. 2. Dobře: bez aktivního onemocnění, ale méně zdatní než lidé v kategorii 1. 3. Dobře, s léčeným komorbidním onemocněním: symptomy onemocnění jsou dobře kontrolovány ve srovnání s příznaky v kategorii 4. 4. Zjevně zranitelní: i když nejsou upřímně závislí, tito lidé si běžně stěžují na to, že jsou „zpomalení“ nebo mají příznaky onemocnění. 5. Mírně křehký: s omezenou závislostí na druhých při instrumentálních činnostech každodenního života. 6. Středně křehká: pomoc je potřebná s instrumentálními i neinstrumentálními činnostmi každodenního života. 7. Těžce křehký: zcela závislý na druhých v činnostech každodenního života nebo nevyléčitelně nemocný.

Nakonec, abyste získali celkové skóre CAF pacientů, sečtete skóre jednotlivých testů dohromady. Má maximální skóre 35 bodů. To se dělí na nekřehké 1-10, středně slabé 11-25 a silně slabé 26-35.

Ze skóre CAF existuje schopnost skórovat a používat FORECAST (Frailty předpovídá smrt jeden rok po elektivním kardiochirurgickém testu), které zahrnují pouze 5 položek CAF: zvednutí židle, slabost, stoupání po schodech, CFS (klinická křehká škála) a Sérového kreatininu. FORECAST má maximální skóre 14 bodů, které se také dělí na nekřehké 0-4, středně slabé 5-7 a velmi slabé 8-14.[17]

Statistika:

Výpočet velikosti vzorku. Na základě skóre křehkosti CAF budou pacienti kategorizováni do skupiny, která není křehká (skóre CAF <11) nebo křehká skupina (skóre CAF 11 nebo vyšší). V předchozí studii Sündermann et al. zjistili, že 50 % pacientů starších 75 let, kteří podstoupili CABG poprvé, bylo podle skóre CAF považováno za křehké. Kromě toho pozorovali, že jednoroční mortalita byla 7 % ve skupině bez křehkých pacientů oproti 14 % ve skupině křehkých pacientů[17]. Na základě síly 80 % a rizika chyby typu I 5 % a výše uvedené mortality dává zahrnutí alespoň 300 pacientů v každé skupině.

Analýza dat Kategorická data budou prezentována jako čísla a procenta a porovnána pomocí chí kvadrát testu nebo Fischerova exaktního testu, podle potřeby. Spojitá data budou popsána jako průměr s odpovídajícími směrodatnými odchylkami (SD) a porovnána pomocí Studentova t-testu.

Čas do události pro primární a sekundární výsledky bude analyzován pomocí Coxova regresního modelu. Křivky přežití budou ilustrovány pomocí Kaplan-Meierových grafů.

P-hodnota menší než 0,05 bude považována za významnou.

Správa:

Předoperační testování na křehkost bude probíhat na Klinice kardiotorakální chirurgie Rigshospitalet, Kodaňská univerzitní nemocnice, Dánsko.

Ekonomika:

Toto je nezisková studie. Náklady budou hrazeny příslušnými odděleními v Rigshospitalet. Oddělení kardiotorakální chirurgie bude po dobu zařazení hradit náklady na projektovou sestru.

Etika:

Dnes naše oddělení používá EuroSCORE jako předoperační skóre rizika. Na kardiologickém oddělení se v posledních letech používá skóre křehkosti.

Přijetí frailty scoringu na našem oddělení je lidsky oprávněné, protože pacient nenese žádné riziko a nemá žádné vedlejší účinky.

Považujeme za finančně odpovědné zavedení, protože hypoteticky očekáváme, že to povede k menšímu počtu readmisí, méně dnů na JIP a dnů hospitalizace.

Příloha Definice Definice MACCE:[18] Nefatální srdeční zástava: Absence srdečního rytmu nebo přítomnost chaotického rytmu vyžadující jakoukoli složku základní nebo pokročilé srdeční podpory života.

Akutní infarkt myokardu: Zvýšení a postupné snížení hladiny troponinu nebo rychlejší zvýšení a snížení izoenzymu kreatinkinázy jako markerů nekrózy myokardu při alespoň jednom z následujících: ischemické příznaky, abnormální Q vlny na EKG, ST-segment elevace nebo deprese; nebo intervence koronárních tepen (např. koronární angioplastika) nebo typický pokles zvýšené hladiny troponinu detekovaný na vrcholu po operaci u pacienta bez zdokumentovaného alternativního vysvětlení pro zvýšení troponinu.

Městnavé srdeční selhání: Nové nemocniční známky nebo příznaky dyspnoe nebo únavy, ortopnoe, paroxysmální noční dyspnoe, zvýšený jugulární venózní tlak, plicní chroptění při fyzikálním vyšetření, kardiomegalie nebo překrvení plic.

Nová srdeční arytmie: EKG důkaz flutteru síní, fibrilace síní nebo blokády atrioventrikulárního vedení druhého nebo třetího stupně.

Angina: Tupý difúzní substernální diskomfort vyvolaný námahou nebo emocemi a uvolněný odpočinkem nebo nitroglycerinem.

Cévní mozková příhoda: embolická, trombotická nebo hemoragická příhoda trvající alespoň 30 minut s přetrvávající reziduální motorickou, senzorickou nebo kognitivní dysfunkcí nebo bez ní; pokud neurologické příznaky přetrvávají po dobu .24 h, je u osoby diagnostikována cévní mozková příhoda, a pokud trvá 24 hodin, událost je definována jako přechodná ischemická ataka.

Kardiovaskulární smrt: Jakákoli smrt, pokud nelze stanovit jednoznačnou nekardiovaskulární příčinu.

Cerebrovaskulární smrt: Smrt způsobená cerebrovaskulárním onemocněním.

Renální selhání: diuréza <0,5 ml/kg/hod. po dobu >6 po sobě jdoucích hodin nebo se sérový kreatinin zvýší o >26 umol/l (0,3 mg/dl) během 48 hodin nebo se sérový kreatinin zvýší >1,5krát od referenční hodnoty v den 0 až 14.