Fragilità in cardiochirurgia Studio di Copenhagen (FICS)

Sfondo:

In generale, i pazienti sottoposti a cardiochirurgia stanno invecchiando. Un numero crescente di pazienti ha ora più di 70 anni. [1]Questa popolazione anziana di pazienti sottoposti a cardiochirurgia presenta spesso diverse comorbilità e presenta un rischio maggiore di complicanze e mortalità rispetto ai pazienti più giovani.[1,2] Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che i pazienti anziani con malattie cardiovascolari possono essere fragili. Fragilità è un termine usato per valutare il vero stato biologico di un paziente e definito come la ridotta resistenza di un paziente agli stressanti a causa di un declino della riserva fisiologica.[3-8] In cardiochirurgia esistono diversi punteggi di rischio per valutare la mortalità a 30 giorni. I più comuni sono il sistema europeo per la valutazione del rischio operativo cardiaco (EuroSCORE) I, EuroSCORE II e il punteggio della Society of Thoracic Surgeons (STS). Tuttavia, l'EuroSCORE sembra avere una tendenza a sovrastimare il rischio perioperatorio nella popolazione anziana e, di fronte al punteggio STS, una tendenza a sottostimare il rischio. Uno dei motivi potrebbe essere che nessuno dei punteggi di rischio incorpora lo stato biologico dei pazienti.[9-11] Negli ultimi 5 anni sono stati pubblicati alcuni studi che valutano diversi 'punteggi di fragilità' nei pazienti cardiopatici. [3-6,8,12-16] Nessuno di questi punteggi di rischio di fragilità è pienamente convalidato e quindi ampiamente adottato. In uno studio condotto in un unico centro tedesco su 400 pazienti sottoposti a cardiochirurgia elettiva e di età pari o superiore a 74 anni, la fragilità è stata valutata mediante il punteggio CAF (Comprehensive Assessment of Frailty). I punteggi CAF valutano la debolezza, l'esaurimento auto-riferito, la lentezza della velocità dell'andatura, la scarsa attività e le prestazioni fisiche. [14,15] Il punteggio CAF si correla bene con il punteggio EuroSCORE e STS, ma è un punteggio di rischio molto complesso e che richiede tempo. Nel tentativo di rendere il test più pratico dal punto di vista clinico, è stata sviluppata una versione più semplice del punteggio CAF. La "fragilità predice la morte un anno dopo il test di cardiochirurgia elettiva" (PREVISIONE) include; aumento della sedia, debolezza auto-riferita, salire le scale, stima di due medici della fragilità e del livello di creatinina sierica. [14,17]

Scopo:

In uno studio prospettico osservazionale, identificheremo e descriveremo il numero di pazienti fragili sottoposti a cardiochirurgia per la prima volta nel nostro reparto, confronteremo il rischio di complicanze a breve e lungo termine e confronteremo la qualità della vita nei pazienti fragili rispetto a quelli non fragili. La fragilità sarà valutata con il punteggio CAF. In un sottostudio analizzeremo il rischio di insufficienza renale.

Ipotesi:

I pazienti ritenuti fragili utilizzando il punteggio CAF hanno un aumentato rischio di complicanze a breve e lungo termine. Con il punteggio di fragilità in aggiunta al punteggio EuroSCORE o STS, possiamo prevedere meglio le complicanze rispetto al solo punteggio EuroSCORE o STS.

Metodo:

A) Pazienti/popolazione in studio:

Lo studio FICS è uno studio osservazionale prospettico su pazienti anziani sottoposti a cardiochirurgia presso il Dipartimento di Chirurgia Cardiotoracica, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Danimarca. Aspettatevi di includere 600 pazienti durante un periodo di inclusione di due anni. Con un periodo di inclusione minimo di 12 mesi, ma tutto incluso nell'analisi, con un tempo di follow-up massimo.

B) Criteri di inclusione:

1. Tutti i pazienti di età superiore a 65 anni
2. Pazienti sottoposti a cardiochirurgia elettiva e subacuta
3. Tutti sottoposti a CABG (innesto di bypass coronarico), sostituzione valvolare e CABG con sostituzione valvolare.

C) Criteri di esclusione:

1. Chirurgia d'urgenza
2. Clinicamente instabile
3. Compromissione neuropsichiatrica grave
4. Nessuna collaborazione (diagnosi psichiatrica).
5. Rioperazioni

D) Seguito:

I pazienti vengono seguiti dopo la dimissione consultando il registro nazionale danese, che contiene informazioni su tutti i ricoveri ospedalieri somatici. Da cui verrà prelevata copia della cartella clinica di tutti i ricoveri ospedalieri. Le cartelle cliniche dei pazienti saranno valutate per le misure di esito predefinite.

Le informazioni sullo stato vitale saranno ottenute effettuando una ricerca nel registro civile centrale danese. La causa della morte sarà ottenuta dai registri dei pazienti e dai certificati di morte.

Dopo 30 giorni contatteremo i pazienti telefonicamente per chiedere informazioni sulla loro qualità di vita e sull'assunzione/cambiamenti nella medicina e di nuovo un follow-up nel registro civile centrale danese a 12 mesi.

E) Sottostudi:

Studio 1, follow-up a breve termine:

Questo studio descrive la percentuale di pazienti fragili nel nostro reparto sottoposti a cardiochirurgia. Confronteremo ulteriormente il numero di complicanze tra i due gruppi.

Follow-up a 30 giorni che confronta pazienti fragili e non fragili sottoposti a cardiochirurgia:

Il risultato principale:

In questo studio l'esito primario sarà la mortalità per tutte le cause a 30 giorni nei pazienti fragili rispetto a quelli non fragili (mortalità ospedaliera o morte entro 30 giorni dopo l'intervento).

Esiti secondari: MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events) tra cui:

• AMI
• Ictus
• Mortalità

Risultati terziari:

• Ictus
• Insufficienza renale fino alla dimissione:
• Ventilazione prolungata (>24 h)
• Giorni in unità di terapia intensiva (ICU)
• Riammissione in terapia intensiva
• Infezione profonda della ferita sternale (necessità di intervento chirurgico e terapia antibiotica, con coltura positiva)
• Necessità di reintervento (sanguinamento maggiore)
• Complicanze perioperatorie ex complicanze gastrointestinali (ischemia, ulcera gastrica)
• Giorni di ricovero
• Dimesso in un altro ospedale o casa di cura per farmaci o riabilitazione in corso e per quanti giorni mancano alla dimissione a casa

Studio 2, Follow-up a lungo termine:

Questo studio fa un follow-up, quindi l'ultimo incluso è seguito minimo 12 mesi. E il primo incluso viene seguito fino al reclutamento dell'ultimo.

Follow-up a 12 mesi in pazienti fragili vs non fragili sottoposti a cardiochirurgia:

Il risultato principale:

In questo studio l'outcome primario è la mortalità per tutte le cause dopo 12 mesi in pazienti fragili rispetto a pazienti non fragili.

Esiti secondari: MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events) tra cui:

• AMI:
• Ictus
• Mortalità

Risultati terziari:

• Dimesso in un altro ospedale o casa di cura per farmaci o riabilitazione in corso e per quanti giorni mancano alla dimissione a casa
• Ricovero prolungato (> 14 giorni)
• Numero di ricoveri
• Nuova diagnosi e farmaci (modifiche e nuovi)
• Sostegno sociale (necessità di maggiore aiuto, sia cure che strumenti)
• Altre complicazioni.

Studio 3, Previsione del danno renale acuto postoperatorio (AKI) in pazienti fragili rispetto a pazienti non fragili sottoposti a cardiochirurgia:

L'AKS è una complicanza importante dopo la cardiochirurgia ed è associata ad un aumento della mortalità e della morbilità. È stato dimostrato che conoscere la riserva renale dei pazienti prima dell'intervento chirurgico è importante, sia per prevedere la mortalità che gli esiti di AKI. Poiché la diagnosi precoce di questi pazienti può contribuire a migliorare i risultati. Stima della riserva renale mediante creatinina sierica, eGFR, cistatina C sierica, lipocalina associata alla gelatinasi dei neutrofili urinari (NGAL), clearance Cr EDTA e 24 ore. raccolta delle urine per la determinazione della clearance del Cr, delle proteine ​​e dell'albumina. Questi campioni verranno raccolti il ​​giorno preoperatorio, il giorno postoperatorio 5 e 3 un follow-up 3 mesi dopo l'intervento.

Esito primario: in questo studio l'esito primario è lo sviluppo di AKI e la gravità di AKI in pazienti fragili rispetto a pazienti non fragili, definiti come aventi uno dei seguenti:

• Diuresi <0,5 ml/kg/ora. per >6 ore consecutive
• Creatinina sierica aumentata di >26umol/L entro 48 ore
• la creatinina sierica aumenta >1,5 volte rispetto al valore di riferimento (il valore più basso registrato entro 3 mesi)

Risultati secondari:

- AKI persistente: avere AKI per 48 ore o più. Studio 4, per esaminare la correlazione tra il punteggio di fragilità e gli altri due punteggi di rischio chirurgico comunemente usati, EuroSCORE e STS e le loro caratteristiche prestazionali in pazienti di età superiore ai 65 anni sottoposti a cardiochirurgia. Questo studio confronta i sistemi di stima del rischio comunemente usati per i pazienti sottoposti a procedure cardiochirurgiche, come STS in nord America ed EuroSCORE in Europa con il punteggio di fragilità CAF e FORECAST per la stima della mortalità e morbilità a 30 giorni e a 12 mesi.

F) La scala di punteggio della fragilità:

CAF:

Valutazione della fragilità utilizzando la valutazione completa della scala di valutazione della fragilità (CAF) di S. Sündermann. [14][15]Questo si basa su una combinazione di diverse scale di punteggio. La prima parte si basa sui criteri Fried: perdita di peso, esaurimento auto-riferito, scarsa attività, lentezza della velocità dell'andatura e debolezza. Dove CAF include tutto tranne la perdita di peso. L'esaurimento auto-riferito sono due domande della scala CES-D originale, Center for epidemiological study Depression. Bassa attività chiedendo all'attività strumentale della vita quotidiana (IADL). Gli IADL utilizzati sono: passeggiate, lavori domestici, attività all'aperto, sport regolare e altro. Di seguito sono riportate le chilocalorie a settimana calcolate con la formula: Kilo Cal= (w x frequenza dell'attività x durata dell'attività)/2. Lentezza, velocità in metri al secondo, in cui il paziente cammina per 4 metri alla normale velocità di camminata e debolezza attraverso la forza di presa tirando più forte che puoi la presa del dinamometro in chilogrammi (kg).

La seconda parte sono i test delle prestazioni fisiche. Testare l'equilibrio, per quanto tempo riesci a stare fermo con i piedi uniti, con un piede a metà strada davanti all'altro (semi-tandem) e con un piede completamente davanti all'altro (tandem). In ogni posizione il tempo viene misurato e inserito nella tabella delle fragilità per segnare punti. Nell'ultimo elemento di equilibrio si chiede al paziente di ruotare su se stesso di 360 gradi e di nuovo si ottiene il tempo. Quindi testare il controllo del corpo, alzarsi e abbassarsi da una sedia tre volte, indossare e togliere una giacca e raccogliere una penna dal pavimento.

L'ultima parte è Test di laboratorio, compreso il livello di albumina sierica, creatinina e calcolo del volume espiratorio forzato in 1 s (FEV1).

Alla fine due medici, diversi dalla persona che esegue il test CAF (un cardiochirurgo e un clinico esperto) stimano la fragilità del paziente dopo il punteggio della scala di fragilità clinica.

La scala della fragilità clinica è del Canadian Study of Health and Aging, che si basa su un indice di fragilità composto da 70 item, da cui si stima la fragilità su una scala da 1 a 7. 1. Molto in forma: robusto, attivo, energico, ben motivato e in forma; queste persone comunemente esercitano regolarmente e sono nel gruppo più in forma per la loro età. 2. Bene: senza malattia attiva, ma meno in forma rispetto alle persone della categoria 1. 3. Bene, con comorbidità trattata: i sintomi della malattia sono ben controllati rispetto a quelli della categoria 4. 4. Apparentemente vulnerabili: sebbene non francamente dipendenti, queste persone comunemente si lamentano di essere "rallentati" o hanno sintomi di malattia. 5. Lievemente fragile: con limitata dipendenza dagli altri per le attività strumentali della vita quotidiana. 6. Moderatamente fragile: è necessario un aiuto nelle attività strumentali e non strumentali della vita quotidiana. 7. Gravemente fragile: completamente dipendente dagli altri per le attività della vita quotidiana, o malato terminale.

Infine, per ottenere il punteggio CAF totale del paziente, si sommano i punteggi di ogni singolo test. Ha un punteggio massimo di 35 punti. Questo è diviso in non fragile 1-10, moderatamente fragile 11-25 e gravemente fragile 26-35.

Fuori dal punteggio CAF, c'è la possibilità di valutare e utilizzare PREVISIONE (la fragilità predice la morte un anno dopo il test di cardiochirurgia elettiva) che include solo 5 degli elementi CAF: aumento della sedia, debolezza, salita delle scale, CFS (scala di fragilità clinica) e Siero di creatinina. FORECAST ha un punteggio massimo di 14 punti, anch'esso suddiviso in non fragile 0-4, moderatamente fragile 5-7 e gravemente fragile 8-14.[17]

Statistiche:

Calcolo della dimensione del campione. Sulla base del punteggio di fragilità CAF, i pazienti verranno classificati nel gruppo non fragile (punteggio CAF <11) o nel gruppo fragile (punteggio CAF 11 o superiore). In uno studio precedente Sündermann et al. ha rilevato che il 50% dei pazienti sopra i 75 anni sottoposti per la prima volta a CABG era considerato fragile utilizzando il punteggio CAF. Inoltre, hanno osservato che la mortalità a 1 anno era del 7% nel gruppo non fragile rispetto al 14% nel gruppo fragile[17] . Sulla base di una potenza dell'80% e di un rischio di errore di tipo I del 5% e della mortalità sopra riportata, si ottiene un'inclusione di almeno 300 pazienti in ciascun gruppo.

Analisi dei dati I dati categorici saranno presentati come numeri e percentuali e confrontati utilizzando il test del chi quadrato o il test esatto di Fischer, a seconda dei casi. I dati continui saranno descritti come medie con le corrispondenti deviazioni standard (SD) e confrontati utilizzando il test t di Student.

Il tempo all'evento per gli esiti primari e secondari sarà analizzato utilizzando un modello di regressione di Cox. Le curve di sopravvivenza saranno illustrate con grafici di Kaplan-Meier.

Un valore P inferiore a 0,05 sarà considerato significativo.

Amministrazione:

I test preoperatori per la fragilità si svolgeranno presso il Dipartimento di Chirurgia Cardiotoracica Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Danimarca.

Economia:

Questo è uno studio senza scopo di lucro. Le spese saranno coperte dai dipartimenti coinvolti al Rigshospitalet. Il reparto di chirurgia cardiotoracica coprirà i costi di un'infermiera a progetto durante il periodo di inclusione.

Etica:

Oggi il nostro dipartimento utilizza EuroSCORE come punteggio di rischio preoperatorio. L'uso del punteggio di fragilità è stato utilizzato nel dipartimento di cardiologia negli ultimi anni.

L'ammissione del punteggio di fragilità nel nostro reparto è umanamente giustificata poiché il paziente non corre alcun rischio e non ci sono effetti collaterali.

Troviamo finanziariamente responsabile l'introduzione, perché ipoteticamente ci aspettiamo che ciò porti a un minor numero di riammissioni, meno giorni di terapia intensiva e giorni di ricovero.

Appendice Definizioni Definizione MACCE:[18] Arresto cardiaco non fatale: assenza di ritmo cardiaco o presenza di ritmo caotico che richiede qualsiasi componente del supporto vitale cardiaco di base o avanzato.

Infarto miocardico acuto: aumento e diminuzione graduale del livello di troponina o aumento e diminuzione più rapidi dell'isoenzima della creatina chinasi come marcatori di necrosi miocardica in presenza di almeno uno dei seguenti sintomi: sintomi ischemici, onde Q anomale all'ECG, segmento ST elevazione o depressione; o intervento coronarico (ad es. angioplastica coronarica) o una tipica diminuzione di un livello elevato di troponina rilevato al suo picco dopo l'intervento chirurgico in un paziente senza una spiegazione alternativa documentata per l'aumento della troponina.

Insufficienza cardiaca congestizia: nuovi segni o sintomi in ospedale di dispnea o affaticamento, ortopnea, dispnea parossistica notturna, aumento della pressione venosa giugulare, rantoli polmonari all'esame obiettivo, cardiomegalia o ingorgo vascolare polmonare.

Nuova aritmia cardiaca: evidenza ECG di flutter atriale, fibrillazione atriale o blocco della conduzione atrioventricolare di secondo o terzo grado.

Angina: disagio toracico sordo diffuso sottosternale accelerato dallo sforzo o dall'emozione e alleviato dal riposo o dalla nitroglicerina.

Ictus: evento embolico, trombotico o emorragico della durata di almeno 30 minuti con o senza persistente disfunzione motoria, sensoriale o cognitiva residua; se i sintomi neurologici continuano per .24 h, a una persona viene diagnosticato un ictus e, se dura meno di 24 h, l'evento viene definito attacco ischemico transitorio.

Morte cardiovascolare: qualsiasi decesso, a meno che non sia possibile stabilire una causa non cardiovascolare inequivocabile.

Morte cerebrovascolare: morte causata da malattia cerebrovascolare.

Insufficienza renale: diuresi <0,5 ml/kg/ora. per >6 ore consecutive o aumento della creatinina sierica di >26umol/L (0,3 mg/dl) entro 48 ore o aumento della creatinina sierica >1,5 volte rispetto al valore di riferimento dal giorno 0 al giorno 14.