心脏手术哥本哈根研究中的脆弱性 (FICS)

背景：

一般来说，接受心脏手术的患者都在变老。 现在越来越多的患者年龄超过 70 岁。 [1] 接受心脏手术的老年患者通常有多种合并症，与年轻患者相比，并发症和死亡率的风险更高。 [1,2] 此外，多项研究表明，患有心血管疾病的老年患者可能身体虚弱。 虚弱是一个用于评估患者真实生物学状态的术语，定义为患者由于生理储备下降而对压力源的抵抗力受损。 [3-8] 在心脏手术中，存在多种评估 30 天死亡率的风险评分。 最常见的是欧洲心脏手术风险评估系统 (EuroSCORE) I、EuroSCORE II 和胸外科医师协会 (STS) 评分。 然而，EuroSCORE 似乎倾向于高估老年人的围手术期风险，而 STS 评分则倾向于低估风险。 造成这种情况的原因之一可能是没有一个风险评分包含患者的生物学状况。 [9-11] 在过去的 5 年中，已经发表了一些评估心脏病患者不同“虚弱评分”的研究。 [3-6,8,12-16] 这些虚弱风险评分都没有得到充分验证，因此被广泛采用。 德国的一项单中心研究纳入了 400 名接受择期心脏手术且年龄在 74 岁或以上的患者，通过衰弱综合评估 (CAF) 评分评估衰弱程度。 CAF 分数评估虚弱、自我报告的疲惫、步态速度缓慢、低活动和身体表现。 [14,15] CAF 评分与 EuroSCORE 和 STS 评分相关性很好，但它是一个非常复杂且耗时的风险评分。 为了使该测试更具临床实用性，已经开发了更简单的 CAF 评分版本。 “虚弱预示择期心脏手术试验一年后死亡”（预测）包括；椅子上升，自我报告虚弱，爬楼梯，两位医生对虚弱和血清肌酐水平的估计。 [14,17]

目的：

在一项观察性前瞻性研究中，我们将确定并描述我们部门接受首次心脏手术的虚弱患者的数量，比较短期和长期并发症的风险，并比较虚弱患者与非虚弱患者的生活质量。 脆弱性将通过 CAF 评分进行评估。 在子研究中，我们将分析肾功能不全的风险。

假设：

使用 CAF 评分被认为虚弱的患者出现短期和长期并发症的风险增加。 除了 EuroSCORE 或 STS 评分外，我们还可以使用衰弱评分，与单独使用 EuroSCORE 或 STS 评分相比，我们可以更好地预测并发症。

方法：

A) 患者/研究人群：

FICS 研究是一项前瞻性观察性研究，对象是在丹麦哥本哈根大学医院 Rigshospitalet 心胸外科接受心脏手术的老年患者。 预计在两年的纳入期内纳入 600 名患者。 至少有 12 个月的纳入期，但全部纳入分析，并有最长的随访时间。

B) 纳入标准：

1. 所有65岁以上患者
2. 转诊至择期和亚急性心脏手术的患者
3. 所有患者均接受 CABG（冠状动脉旁路移植术）、瓣膜置换术和带瓣膜置换术的 CABG。

C) 排除标准：

1. 紧急手术
2. 临床不稳定
3. 严重的神经精神障碍
4. 不合作（精神病学诊断）。
5. 再手术

D) 跟进：

患者出院后通过搜索丹麦国家登记处进行跟踪，其中包含所有躯体入院信息。 将从中收集所有住院患者记录的副本。 将评估患者记录以进行预定义的结果测量。

有关生命状况的信息将通过搜索丹麦中央民事登记处获得。 死因将从患者记录和死亡证明中获得。

30 天后，我们将通过电话联系患者，询问他们的生活质量和药物摄入量/药物变化，并在 12 个月时再次在丹麦中央民事登记处进行跟进。

E) 子研究：

研究 1，短期随访：

本研究描述了我们部门接受心脏手术的体弱患者的比例。 我们将进一步比较两组之间的并发症数量。

30 天随访比较虚弱和非虚弱患者接受心脏手术：

主要结果：

在这项研究中，主要结果将是虚弱患者与非虚弱患者的 30 天全因死亡率（住院死亡率或术后 30 天内死亡）。

次要结果：MACCE（主要不良心脑血管事件）包括：

• AMI
• 中风
• 死亡

三级成果：

• 中风
• 出院前肾功能衰竭：
• 长时间通气（>24 小时）
• 在重症监护病房（ICU）的天数
• 重症监护病房再入院
• 胸骨深部伤口感染（需手术干预及抗生素治疗，培养阳性）
• 需要再次手术（大出血）
• 胃肠道并发症（缺血、胃溃疡）等围手术期并发症
• 住院天数
• 出院到其他医院或疗养院接受持续药物治疗或康复治疗，还有多少天才能出院回家

研究 2，长期随访：

这项研究进行了跟进，所以最后一项包括至少 12 个月。 并跟进第一个包括在内，直到最后一个被招募。

接受心脏手术的虚弱患者与非虚弱患者的 12 个月随访：

主要结果：

在这项研究中，主要结果是虚弱患者与非虚弱患者在 12 个月后的全因死亡率。

次要结果：MACCE（主要不良心脑血管事件）包括：

• 阿米：
• 中风
• 死亡

三级成果：

• 出院到其他医院或疗养院接受持续药物治疗或康复治疗，还有多少天才能出院回家
• 长期住院（> 14 天）
• 再住院人数
• 新的诊断和用药（变化和新）
• 社会支持（需要更多帮助，包括关怀和工具）
• 其他并发症。

研究 3，预测接受心脏手术的虚弱患者与非虚弱患者的术后急性肾损伤 (AKI)：

AKS 是心脏手术后的主要并发症，与死亡率和发病率增加有关。 事实证明，在手术前了解患者的肾脏储备对于预测死亡率和 AKI 结果都很重要。 由于这些患者的早期发现可能有助于改善结果。 通过血清肌酐、eGFR、血清胱抑素 C、尿液中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (NGAL)、Cr EDTA 清除率和 24 小时估算肾脏储备。 收集尿液以确定 Cr 清除率、蛋白质和白蛋白。 这些样本将在术前一天、术后第 5 天和第 3 天以及术后 3 个月的随访中收集。

主要结果：在这项研究中，主要结果是 AKI 的发展和 AKI 在体弱与非体弱患者中的严重程度，定义为具有以下之一：

• 利尿 <0.5ml/kg/hr。 连续 >6 小时
• 48 小时内血清肌酐升高 >26umol/L
• 血清肌酐比参考值升高 >1.5 倍（3 个月内记录的最低值）

次要结果：

- 持续性 AKI：AKI 持续 48 小时或更长时间。 研究 4，检查虚弱评分与其他两个常用手术风险评分 EuroSCORE 和 STS 之间的相关性及其在接受心脏手术的 65 岁以上患者中的表现特征。 本研究比较了接受心脏外科手术的患者常用的风险评估系统，如北美的 STS 和欧洲的 EuroSCORE，以及评估死亡率和发病率 30 天和 12 个月死亡率的虚弱评分 CAF 和 FORECAST。

F) 虚弱评分量表：

非洲足协：

使用 S. Sündermann 的衰弱综合评估 (CAF) 评分量表评估衰弱。 [14][15]这是基于不同评分量表的组合。 第一部分基于 Fried 标准：体重减轻、自我报告的疲惫、活动量低、步态速度缓慢和无力。 其中 CAF 包括除减肥以外的所有内容。 自我报告的疲惫是流行病学研究中心抑郁症的原始 CES-D 量表的两个问题。 通过询问工具性日常生活活动 (IADL) 来降低活动度。 使用的 IADL 包括步行、家务劳动、户外活动、常规运动等。 以下是每周卡路里的计算公式：Kilo Cal=（w x 活动频率 x 活动持续时间）/2。 慢度，以米每秒为单位的速度，其中患者以正常步行速度步行 4 米，通过握力使患者无力地拉动，以千克 (kg) 为单位，以千克 (kg) 为单位，通过拉动尽可能强的力量。

第二部分是物理性能测试。 测试平衡，双脚并拢、一只脚在另一只脚前面一半（半串联）和一只脚完全在另一只脚前面（串联）时您可以站立多长时间。 在每个位置测量时间并将其放入脆弱表中以得分。 在平衡的最后一个元素中，患者被要求将自己转身 360 度，然后再次获得时间。 然后测试身体控制，从椅子上起下三次，穿上和脱下外套，从地上捡起一支笔。

最后一部分是实验室检查，包括血清白蛋白、肌酐水平和计算第一秒用力呼气容积（FEV1）。

最后，与观察 CAF 测试的人不同的两名医生（一名心脏外科医生和一名经验丰富的临床医生）根据临床衰弱量表评分评估患者的衰弱程度。

临床虚弱量表来自加拿大健康与老龄化研究，它基于由 70 个项目组成的虚弱指数，您可以从中评估 1-7 的虚弱程度。 1. 非常健康：健壮、活跃、精力充沛、有上进心且健康；这些人通常定期锻炼，属于适合他们年龄的最健康人群。 2. 良好：无活动性疾病，但健康状况不及第 1 类人群。 3. 良好，伴有合并症：与第 4 类人群相比，疾病症状控制良好。 4. 明显易受伤害：虽然不坦率依赖，但这些人通常抱怨“行动迟缓”或有疾病症状。 5. 轻度虚弱：日常生活中对他人的依赖有限。 6. 中度虚弱：日常生活中的工具性和非工具性活动都需要帮助。 7. 极度虚弱：日常生活活动完全依赖他人，或身患绝症。

最后，为了获得患者的 CAF 总分，您将每个单独的测试分数加在一起。 它的最高得分为 35 分。 即分为不虚弱1-10、中度虚弱11-25和重度虚弱26-35。

从 CAF 评分中，可以对 FORECAST（择期心脏手术测试一年后衰弱预测死亡）进行评分和使用，其中仅包括 5 个 CAF 项目：椅子上升、无力、爬楼梯、CFS（临床衰弱量表）和血清肌酐。 FORECAST最高分14分，也分为不虚弱0-4、中度虚弱5-7和重度虚弱8-14[17]。

统计数据：

样本量计算。 根据 CAF 衰弱评分，患者将分为非衰弱组（CAF 评分 <11）或衰弱组（CAF 评分 11 或以上）。 在之前的一项研究中，Sündermann 等人。发现使用 CAF 评分，50% 的 75 岁以上接受首次 CABG 的患者被认为虚弱。 此外，他们观察到，非虚弱组的 1 年死亡率为 7%，而虚弱组为 14%[17]。 基于 80% 的功效和 5% 的 I 类错误风险以及上述报告的死亡率，每组至少包含 300 名患者。

数据分析 分类数据将以数字和百分比的形式呈现，并酌情使用卡方检验或 Fischer 精确检验进行比较。 连续数据将被描述为具有相应标准偏差 (SD) 的平均值，并使用学生 t 检验进行比较。

主要和次要结果的事件发生时间将使用 Cox 回归模型进行分析。 生存曲线将用 Kaplan-Meier 图说明。

小于 0.05 的 P 值将被视为显着。

行政：

术前虚弱测试将在丹麦哥本哈根大学医院 Rigshospitalet 心胸外科进行。

经济：

这是一项非营利性研究。 这些费用将由 Rigshospitalet 的相关部门承担。 心胸外科将承担纳入期间一名项目护士的费用。

伦理：

今天，我们部门使用 EuroSCORE 作为术前风险评分。 衰弱评分的使用在过去几年已在心脏病科使用。

我们部门采用虚弱评分在人为上是合理的，因为患者没有风险也没有副作用。

我们发现引入在经济上是负责任的，因为我们假设这将导致更少的再入院率、更少的 ICU 天数和住院天数。

附录定义 定义 MACCE：[18] 非致命性心脏骤停：没有心律或存在需要任何基本或高级心脏生命支持的混乱节律。

急性心肌梗死：肌钙蛋白水平的升高和逐渐降低或肌酸激酶同工酶的快速升高和降低作为心肌坏死的标志，并伴有以下至少一项：缺血症状、ECG 异常 Q 波、ST 段升高或降低；或冠状动脉介入治疗（例如 冠状动脉血管成形术）或在患者手术后肌钙蛋白水平升高的峰值处检测到的典型下降，而没有记录对肌钙蛋白升高的其他解释。

充血性心力衰竭：呼吸困难或疲劳、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、颈静脉压升高、体格检查时肺部啰音、心脏扩大或肺血管充血等新的住院体征或症状。

新发心律失常：心房扑动、心房颤动或二度或三度房室传导阻滞的心电图证据。

心绞痛：由劳累或情绪激动引起的胸骨后沉闷、弥漫性不适，休息或服用硝酸甘油可缓解。

中风：持续至少 30 分钟的栓塞、血栓或出血事件，伴有或不伴有持续性残余运动、感觉或认知功能障碍；如果神经症状持续 0.24 h，一个人被诊断为中风，如果持续 24 小时，则该事件被定义为短暂性脑缺血发作。

心血管死亡：任何死亡，除非可以确定明确的非心血管原因。

脑血管死亡：由脑血管疾病引起的死亡。

肾功能衰竭：利尿 <0.5ml/kg/hr。 连续 >6 小时或血清肌酐在 48 小时内升高 >26umol/L (0.3mg/dl) 或在第 0 天至第 14 天血清肌酐升高超过参考值的 1.5 倍。