TAVI を受けている AF 患者における左心耳閉塞と標準治療の比較 (TAVI/LAAO)

背景と理論的根拠

経カテーテル大動脈弁移植（TAVI）は、重度の症候性大動脈弁狭窄症に苦しむ患者にとって、低侵襲治療の選択肢です。 薬物治療に対するTAVIの優位性は、無作為化PARTNER B試験で示され、続いてPARTNER A試験では、高リスク患者におけるより侵襲的な開胸手術による大動脈弁置換術に対する非劣性が示された。 過去数年にわたって、世界中で多くの患者が TAVI による治療に成功してきました。

PARTNER A試験では、手術前後の罹患率は外科治療群とインターベンション治療群で大きく異なり、大出血（30日時点で19.5％対9.3％）と新たな心房細動（30日時点で16％対8.6％）が認められた。外科的治療を受けた患者ではより頻繁に発生しますが、血管アクセス合併症（30 日で 3.8 対 17%）および神経学的イベント（30 日で 5.5% 対 2.4%）は、TAVI 集団でより頻繁に発生します。 TAVI 群における神経学的イベントの発生率の高さは、死亡率の上昇との関連性や、主要な神経学的イベントが患者の生活の質や日常生活に及ぼす臨床的影響を考慮すると、特に懸念されていました。 脳卒中の約 40 ～ 50% のみが処置中に発生し、最初の 1 週間は危険率が高く、その後は一定の危険が続きます。 30 か月後、統計的に有意ではありませんでしたが、外科手術グループの方が脳卒中率が数値的に高かったのです。 手術中および手術後の脳卒中発生率を減らすための対策は、これまでも、そして今も模索され続けています。

弁送達システムの改善（送達システムの小型化）とオペレーターの経験の増加により、手術中の脳卒中を減らす可能性が最も高い一方で、脳保護装置は現在試験中でテストされていますが、予備的な結果はかなり残念なものです。 TAVI 後の手術後の脳卒中の危険因子は、脳卒中の既往歴、より広範な末梢血管疾患、およびより高次の機能クラスです。

特に懸念される患者のサブグループは、心房細動に罹患している患者である。初期（1～30日目）の脳血管イベントの予測因子は新規発症心房細動（OR 2.76）であったのに対し、慢性心房細動は心房細動の発生の予測因子（OR 2.84）であった。最近（30日以上）の脳血管イベント。 Amat-Santos は、TAVI 後に新たに心房細動を発症した入院患者において、脳卒中/全身性塞栓症の発生率が高いことを報告しました (30 日後 13.6% 対 3.2%)。 抗凝固療法が開始されなかった手術中または手術後に新たに心房細動が発症したと診断された患者は、30日の脳卒中率が40％という驚くほど高かった。

これらの結果と、TAVI 人口全体の約 33% という高い心房細動 (AF) 有病率にも関わらず、ビタミン K アンタゴニスト (VKA) を投与されていたのは AF 患者のわずか 30%、TAVI 後はわずか 70% でした。 経口抗凝固療法はこれらの患者の虚血性脳卒中予防に効果的な治療法ですが、出血リスクが高いため、患者には投与されないことがよくあります。 TAVI 患者は通常、多くの併存疾患を抱え、複数の薬剤を服用しているだけでなく、多くの出血危険因子にも苦しんでいます。 出血リスク スコア (HASBLED スコア) は、出血の 9 つの個別の危険因子からなるスコアリング システムを使用して大出血のリスクを表します。 3 つ以上の要因が存在する場合、患者は出血のリスクが高くなります。 脳卒中リスク スコア (CHA2DS2-Vasc スコア) は、心房細動患者の脳卒中に対する 9 つの個別のリスク スコアで構成されます。 どちらのリスク スコアも、年齢、高血圧、脳卒中歴などの共通の危険因子を共有しています。 したがって、脳卒中のリスクが最も高い患者が同時に大出血のリスクも最も高いことは驚くべきことではありません。 TAVI 集団は、上記の危険因子の有病率が高い高リスク群を形成しています。PARTNER 試験の患者の平均年齢は 84 歳で、11% が重度の腎障害を示し、約 75% がアセチルサリチル酸の併用の適応を有しており、定義によれば全員が心不全を患っていた。 AFに苦しむTAVI患者に関するStorteckyの研究では、平均CHA2DS2-Vascスコアは4.5で、95%を超える患者のスコアが3以上でした。

左心耳閉塞（LAAO）により、経口抗凝固療法を回避できると同時に、脳卒中や末梢塞栓症から少なくとも同等に良好な保護が得られます。 したがって、TAVI 患者集団における経口抗凝固療法の魅力的な代替手段となる可能性があります。LAAO の概念は、心房細動における血栓形成が左心耳 (LAA) で >90% 発生するという事実に基づいています。 LAA を機械的に閉塞すると、血栓形成の原因が排除されるため、脳卒中のリスクが軽減されます。

臨床研究では、この概念が真実であることが証明されました。PROTECT-AF 研究では、700 名を超える患者を LAA 閉塞または薬物療法 (VKA) のいずれかに無作為に割り付けました。 1年後、LAAO群の塞栓性イベントが数値的に少なく、LAAOの非劣性が証明された。 2013年の欧州会議（EuroPCR会議）で、ホームズ氏（PROTECT-AF試験の主任研究者）は、脳卒中/末梢塞栓症/心血管死の合計が40％大幅に減少し、34％減少したという4年間の追跡データを報告した。経口抗凝固療法と比較して、LAAO群の全死因死亡率が減少。 出血性合併症を減らすことにより、罹患率と死亡率は 2 つのグループ間で乖離し続けることが予想されます。 Amplatzer デバイスを使用した大規模なレジストリからの同等の結果 (St. Jude Medical (米国セントポール) による LAAO の報告では、平均 32 か月の追跡調査後、患者の 7% で心血管死、脳卒中、末梢塞栓症が発生しました。 後者の研究では、すべての患者において LAAO 後に経口抗凝固療法が即座に中止されました。

ここで提案されている「経大腿動脈経カテーテル大動脈弁移植を受けている患者における左心耳閉塞と心房細動の標準的医学的治療のランダム化比較」では、研究者らは、高リスクTAVIにおいてLAAOが標準的医学的治療よりも優れているという仮説を検証している。人口。 この仮説はこれまでの研究では調査されていません。 このデザインは、研究者主導による無作為化、多施設共同、非盲検、オールカマー研究です。 これは安全性を証明することを目的としたパイロット試験であるが、薬物療法よりも優位性を示すには不十分であることが理解されています。