Jämförelse av ocklusion av vänster förmaks bihang vs standard medicinsk terapi hos patienter i AF som genomgår TAVI (TAVI/LAAO)

Bakgrund och motivering

Transkateter aortaklaffimplantation (TAVI) är ett minimalt invasivt behandlingsalternativ för patienter som lider av svår symptomatisk aortastenos. Överlägsenhet av TAVI över medicinsk behandling har visats i den randomiserade PARTNER B-studien följt av PARTNER A-studien som visar icke-underlägsenhet jämfört med en mer invasiv öppenhjärtkirurgisk aortaklaffersättning hos högriskpatienter. Under de senaste åren har många patienter framgångsrikt behandlats med TAVI över hela världen.

Peri- och post-procedurell sjuklighet skilde sig avsevärt mellan den kirurgiska och interventionella behandlingsgruppen i PARTNER A-studien: medan större blödningar (19,5 % mot 9,3 % efter 30 dagar) och nystartade förmaksflimmer (16 % mot 8,6 % efter 30 dagar) förekommer oftare hos kirurgiskt behandlade patienter, komplikationer med vaskulär åtkomst (3,8 vs 17 % efter 30 dagar) och neurologiska händelser (5,5 % vs 2,4 % efter 30 dagar) förekommer oftare i TAVI-populationen. Den högre frekvensen av neurologiska händelser i TAVI-gruppen var särskilt oroande, med tanke på dess samband med högre dödlighet och den kliniska effekten av större neurologiska händelser på patientens livskvalitet och dagliga funktion. Endast cirka 40-50 % av stroke inträffar intra-procedurellt, följt av en högre riskfrekvens under den första veckan och en konstant fara därefter. Efter 30 månader upplevde den kirurgiska gruppen en numerärt högre strokefrekvens, även om den inte var statistiskt signifikant. Åtgärder för att minska procedur- och postprocedural strokefrekvens var och eftersöks fortfarande.

Medan procedurslag med största sannolikhet kan minskas genom förbättringar av ventiltillförselsystem (mindre leveranssystem) och mer operatörserfarenhet, testas hjärnskyddsanordningar för närvarande i försök men de preliminära resultaten är ganska nedslående. Riskfaktorer för stroke efter TAVI är tidigare stroke, mer omfattande perifer kärlsjukdom och högre funktionsklass.

En undergrupp av patienter av särskilt intresse är patienter som lider av förmaksflimmer: prediktor för tidiga (dag 1-30) cerebrovaskulära händelser var nyuppstått förmaksflimmer (OR 2,76), medan kroniskt förmaksflimmer var en prediktor (OR 2,84) för förekomsten sena (>30 dagar) cerebrovaskulära händelser. Amat-Santos rapporterade en högre frekvens av stroke/systemisk emboli hos patienter med nyuppstått förmaksflimmer på sjukhus efter TAVI (13,6 % mot 3,2 % efter 30 dagar). Patienter som diagnostiserades med nystartat förmaksflimmer under eller efter proceduren där ingen antikoagulering påbörjades upplevde en oroväckande hög 30-dagars strokefrekvens på 40 %.

Trots dessa resultat och den höga förekomsten av förmaksflimmer (AF) på cirka 33 % i den totala TAVI-populationen, var endast 30 % av AF-patienterna på vitamin K-antagonister (VKA) före och endast 70 % efter TAVI. Medan oral antikoagulering är en effektiv medicinsk behandling för att förebygga ischemisk stroke hos dessa patienter, undanhålls den ofta från patienter på grund av deras höga risk för blödning. TAVI-patienter lider vanligtvis inte bara av mycket samsjuklighet och är polymedicinerade, utan lider också av många riskfaktorer för blödning. Blödningsriskpoängen (HASBLED-poäng) uttrycker risken för större blödningar med ett poängsystem bestående av 9 individuella riskfaktorer för blödning; en patient löper hög risk för blödning om 3 eller fler faktorer är närvarande. Riskpoängen för stroke (CHA2DS2-Vasc-poäng) består av 9 individuella riskpoäng för stroke hos patienter som lider av förmaksflimmer. Båda riskpoängen delar gemensamma riskfaktorer, såsom ålder, högt blodtryck och tidigare stroke. Det är därför inte förvånande att patienter med högst risk för stroke samtidigt löper störst risk för större blödningar. TAVI-populationen utgör en sådan högriskgrupp med en hög prevalens av ovanstående riskfaktorer: medelåldern för patienterna i PARTNER-studien var 84 år, med 11 % som visade allvarligt nedsatt njurfunktion, cirka 75 % hade en indikation för samtidig användning av acetylsalicylsyra och alla led per definition av hjärtsvikt. I Storteckys studie på TAVI-patienter som lider av AF var den genomsnittliga CHA2DS2-Vasc-poängen 4,5, med >95 % av patienterna med en poäng >3.

Vänster förmaksbihangsocklusion (LAAO) gör det möjligt att undvika oral antikoagulering och ger samtidigt ett minst lika bra skydd mot stroke och perifer emboli. Det kan därför vara ett attraktivt alternativ till oral antikoagulation i TAVI-patientpopulationen: konceptet LAAO bygger på att trombbildning vid förmaksflimmer sker hos >90 % i vänster förmaksbihang (LAA). Mekanisk ocklusion av LAA minskar strokerisken genom att eliminera källan till trombbildning.

Kliniska studier visade att detta koncept var sant: PROTECT-AF-studien randomiserade >700 patienter till antingen LAA-ocklusion eller medicinsk terapi (VKA). Efter ett år bevisades non-inferiority av LAAO, med numerärt mindre emboliska händelser i LAAO-gruppen. Vid en europeisk konferens (EuroPCR-konferens) 2013 rapporterade Holmes (huvudutredare av PROTECT-AF-studien) 4-års uppföljningsdata med en signifikant 40% minskning av sammansättningen av stroke/perifer embolism/kardiovaskulär död och en 34% minskning av dödligheten av alla orsaker i LAAO-gruppen jämfört med oral antikoagulering. Genom att minska blödningskomplikationer kan man förutse att sjuklighet och dödlighet kommer att fortsätta att skilja sig åt mellan de två grupperna. Jämförbara resultat från ett stort register som använder Amplatzer-enheter (St. Jude Medical, St. Paul, USA) för LAAO rapporterades: efter en genomsnittlig uppföljning på 32 månader inträffade kardiovaskulär död, stroke och perifer emboli hos 7 % av patienterna. I den senare studien stoppades oral antikoagulering omedelbart efter LAAO hos alla patienter.

I den här föreslagna "Randomiserade jämförelsen av ocklusion av vänster förmaksbihang kontra standardmedicinsk behandling av förmaksflimmer hos patienter som genomgår transfemoral transkateter aortaklaffimplantation", studerar utredarna hypotesen att LAAO är överlägsen standardmedicinsk behandling i högrisk-TAVI befolkning. Denna hypotes har hittills inte undersökts av tidigare studier. Designen är en utredare initierad, randomiserad, multicenter, icke-blind, all-comers studie. Det är underförstått att detta är ett pilotförsök med avsikt att bevisa säkerhet, men som är underförstått att visa överlägsenhet över medicinsk terapi.