Vergelijking van occlusie van het linker atriumaanhangsel versus standaard medische therapie bij patiënten met AF die TAVI ondergaan (TAVI/LAAO)

Achtergrond en grondgedachte

Transcatheter aortaklepimplantatie (TAVI) is een minimaal invasieve behandelingsoptie voor patiënten die lijden aan ernstige symptomatische aortastenose. De superioriteit van TAVI ten opzichte van medische behandeling is aangetoond in de gerandomiseerde PARTNER B-studie, gevolgd door de PARTNER A-studie, die non-inferioriteit aantoont ten opzichte van een meer invasieve openhartchirurgische aortaklepvervanging bij patiënten met een hoog risico. De afgelopen jaren zijn wereldwijd veel patiënten met succes behandeld met TAVI.

Peri- en postprocedurele morbiditeit verschilde aanzienlijk tussen de chirurgische en interventionele behandelingsgroep in de PARTNER A-studie: terwijl ernstige bloeding (19,5% versus 9,3% na 30 dagen) en nieuw ontstaan ​​van atriumfibrilleren (16% versus 8,6% na 30 dagen) komen vaker voor bij chirurgisch behandelde patiënten, vasculaire toegangscomplicaties (3,8 vs 17% na 30 dagen) en neurologische gebeurtenissen (5,5% vs 2,4% na 30 dagen) komen vaker voor in de TAVI-populatie. Het hogere aantal neurologische voorvallen in de TAVI-groep was bijzonder zorgwekkend, gezien het verband met een hogere mortaliteit en de klinische impact van belangrijke neurologische voorvallen op de kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren van de patiënt. Slechts ongeveer 40-50% van de beroertes vindt intraprocedureel plaats, gevolgd door een hoger risico in de eerste week en een constant risico daarna. Na 30 maanden ervoer de chirurgische groep een numeriek hogere slagfrequentie, hoewel niet statistisch significant. Er werd en wordt nog steeds gezocht naar maatregelen om de procedurele en postprocedurele slagfrequentie te verminderen.

Hoewel procedurele slagen hoogstwaarschijnlijk kunnen worden verminderd door verbeteringen in klepafgiftesystemen (kleinere afleversystemen) en meer ervaring van de operator, worden cerebrale beschermingsmiddelen momenteel in proeven getest, maar de voorlopige resultaten zijn nogal teleurstellend. Risicofactoren voor post-procedurele beroertes na TAVI zijn een voorgeschiedenis van een beroerte, uitgebreidere perifere vasculaire aandoeningen en een hogere functionele klasse.

Een subgroep van patiënten die bijzonder zorgwekkend zijn, zijn patiënten die lijden aan atriumfibrilleren: de voorspeller van vroege (dag 1-30) cerebrovasculaire gebeurtenissen was het nieuw optreden van atriumfibrilleren (OR 2,76), terwijl chronisch atriumfibrilleren een voorspeller was (OR 2,84) van het optreden van atriumfibrilleren. van late (>30 dagen) cerebrovasculaire gebeurtenissen. Amat-Santos rapporteerde een hoger aantal beroertes/systemische embolie bij patiënten bij wie in het ziekenhuis nieuw atriumfibrilleren optrad na TAVI (13,6% versus 3,2% na 30 dagen). Patiënten bij wie tijdens of na de procedure waarbij geen antistolling was gestart, een nieuw begin van atriumfibrilleren werd vastgesteld, ervoeren een alarmerend hoog percentage beroertes na 30 dagen van 40%.

Ondanks deze resultaten en de hoge prevalentie van atriumfibrilleren (AF) van ongeveer 33% in de totale TAVI-populatie, gebruikte slechts 30% van de AF-patiënten vitamine K-antagonisten (VKA) vóór en slechts 70% na TAVI. Hoewel orale antistolling een effectieve medische behandeling is voor de preventie van ischemische beroerte bij deze patiënten, wordt het patiënten vaak onthouden vanwege hun hoge risico op bloedingen. TAVI-patiënten lijden doorgaans niet alleen aan veel comorbiditeit en krijgen polymedicatie, maar lijden ook aan veel risicofactoren voor bloedingen. De bloedingsrisicoscore (HASBLED-score) drukt het risico op ernstige bloedingen uit met een scoresysteem dat bestaat uit 9 individuele risicofactoren voor bloedingen; een patiënt loopt een hoog risico op bloedingen als er 3 of meer factoren aanwezig zijn. De risicoscore voor een beroerte (CHA2DS2-Vasc-score) bestaat uit 9 individuele risicoscores voor een beroerte bij patiënten die lijden aan atriumfibrilleren. Beide risicoscores delen gemeenschappelijke risicofactoren, zoals leeftijd, hypertensie en eerdere beroerte. Het is daarom niet verwonderlijk dat patiënten met het hoogste risico op een beroerte tegelijkertijd het grootste risico lopen op ernstige bloedingen. De TAVI-populatie vormt zo'n risicogroep met een hoge prevalentie van de bovengenoemde risicofactoren: de gemiddelde leeftijd van de patiënten in de PARTNER-studie was 84 jaar, waarbij 11% een ernstige nierfunctiestoornis vertoonde, ongeveer 75% een indicatie had voor gelijktijdig gebruik van acetylsalicylzuur en allen leden per definitie aan hartfalen. In het onderzoek van Stortecky bij TAVI-patiënten met AF was de gemiddelde CHA2DS2-Vasc-score 4,5, waarbij >95% van de patiënten een score >3 had.

Occlusie van het linker atriumaanhangsel (LAAO) maakt het mogelijk om orale antistolling te vermijden en biedt tegelijkertijd een minstens even goede bescherming tegen beroertes en perifere embolie. Het kan daarom een ​​aantrekkelijk alternatief zijn voor orale antistolling in de TAVI-patiëntenpopulatie: het concept van LAAO is gebaseerd op het feit dat trombusvorming bij boezemfibrilleren bij >90% optreedt in het linker atrium aneurysma (LAA). Mechanische occlusie van de LAA vermindert het risico op een beroerte door de bron van trombusvorming te elimineren.

Klinische studies hebben bewezen dat dit concept waar is: de PROTECT-AF-studie randomiseerde >700 patiënten voor LAA-occlusie of medische therapie (VKA). Na één jaar was non-inferioriteit van LAAO bewezen, met numeriek minder embolische voorvallen in de LAAO-groep. Op een Europese conferentie (EuroPCR-conferentie) in 2013 rapporteerde Holmes (hoofdonderzoeker van de PROTECT-AF-studie) 4-jarige follow-upgegevens met een significante vermindering van 40% van de samenstelling van beroerte/perifere embolie/cardiovasculaire dood en een vermindering van 34% vermindering van sterfte door alle oorzaken in de LAAO-groep in vergelijking met orale antistolling. Door bloedingscomplicaties te verminderen, kan worden verwacht dat morbiditeit en mortaliteit tussen de twee groepen zullen blijven uiteenlopen. Vergelijkbare resultaten van een groot register met Amplatzer-apparaten (St. Jude Medical, St. Paul, VS) voor LAAO gemeld: na een gemiddelde follow-up van 32 maanden traden cardiovasculaire sterfte, beroerte en perifere embolie op bij 7% van de patiënten. In de laatstgenoemde studie werd de orale antistolling onmiddellijk gestopt na LAAO bij alle patiënten.

In de hier voorgestelde "Randomized Comparison of Left Atrial Appendage Occlusion versus Standard Medical Therapy of Atrial Fibrillation in Patients Undergoing Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Implantation", onderzoeken de onderzoekers de hypothese dat LAAO superieur is aan standaard medische therapie in de TAVI met een hoog risico. bevolking. Deze hypothese is tot nu toe niet onderzocht door eerdere studies. Het ontwerp is een door de onderzoeker geïnitieerd, gerandomiseerd, multicenter, niet-geblindeerd onderzoek voor iedereen. Het is duidelijk dat dit een pilotproef is met de bedoeling om de veiligheid te bewijzen, maar die onvoldoende kracht heeft om superioriteit ten opzichte van medische therapie aan te tonen.