Confronto tra occlusione dell'appendice atriale sinistra e terapia medica standard in pazienti con FA sottoposti a TAVI (TAVI/LAAO)

Contesto e motivazione

L'impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) è un'opzione di trattamento minimamente invasiva per i pazienti affetti da grave stenosi aortica sintomatica. La superiorità di TAVI rispetto al trattamento medico è stata dimostrata nello studio randomizzato PARTNER B seguito dallo studio PARTNER A che mostra la non inferiorità rispetto a una sostituzione chirurgica della valvola aortica a cuore aperto più invasiva in pazienti ad alto rischio. Negli ultimi anni, molti pazienti sono stati trattati con successo con TAVI in tutto il mondo.

La morbilità peri- e post-procedurale differiva considerevolmente tra il gruppo di trattamento chirurgico e quello interventistico nello studio PARTNER A: mentre il sanguinamento maggiore (19,5% vs 9,3% a 30 giorni) e la fibrillazione atriale di nuova insorgenza (16% vs 8,6% a 30 giorni) si verificano più spesso nei pazienti trattati chirurgicamente, le complicanze dell'accesso vascolare (3,8 vs 17% a 30 giorni) e gli eventi neurologici (5,5% vs 2,4% a 30 giorni) sono più frequenti nella popolazione TAVI. Il più alto tasso di eventi neurologici nel gruppo TAVI era particolarmente preoccupante, data la sua associazione con una mortalità più elevata e l'impatto clinico dei principali eventi neurologici sulla qualità della vita e sul funzionamento quotidiano del paziente. Solo il 40-50% circa degli ictus si verifica intraproceduralmente, seguito da un tasso di rischio più elevato nella prima settimana e da un rischio costante successivamente. Dopo 30 mesi, il gruppo chirurgico ha registrato un tasso di ictus numericamente più elevato, sebbene non statisticamente significativo. Le misure per ridurre il tasso di ictus procedurale e post-procedurale erano e sono tuttora ricercate.

Mentre gli ictus procedurali possono essere ridotti molto probabilmente dai miglioramenti nei sistemi di erogazione della valvola (sistemi di erogazione più piccoli) e da una maggiore esperienza dell'operatore, i dispositivi di protezione cerebrale sono attualmente testati in prove, ma i risultati preliminari sono piuttosto deludenti. I fattori di rischio per gli ictus post-procedurali dopo TAVI sono una precedente storia di ictus, una malattia vascolare periferica più estesa e una classe funzionale più elevata.

Un sottogruppo di pazienti di particolare interesse sono i pazienti affetti da fibrillazione atriale: il predittore di eventi cerebrovascolari precoci (giorno 1-30) era la fibrillazione atriale di nuova insorgenza (OR 2,76), mentre la fibrillazione atriale cronica era un predittore (OR 2,84) per l'insorgenza di eventi cerebrovascolari tardivi (>30 giorni). Amat-Santos ha riportato un tasso più elevato di ictus/embolia sistemica nei pazienti con fibrillazione atriale di nuova insorgenza in ospedale dopo TAVI (13,6% vs 3,2% dopo 30 giorni). I pazienti con diagnosi di fibrillazione atriale di nuova insorgenza durante o dopo la procedura in cui non è stata avviata la terapia anticoagulante hanno sperimentato un allarmante tasso di ictus a 30 giorni del 40%.

Nonostante questi risultati e l'elevata prevalenza di fibrillazione atriale (FA) di circa il 33% nella popolazione TAVI complessiva, solo il 30% dei pazienti con FA era in terapia con antagonisti della vitamina K (VKA) prima e solo il 70% dopo TAVI. Mentre l'anticoagulazione orale è un trattamento medico efficace per la prevenzione dell'ictus ischemico in questi pazienti, è spesso negata ai pazienti dato il loro alto rischio di sanguinamento. I pazienti TAVI in genere non solo soffrono di molte comorbilità e sono sottoposti a polimedicazione, ma soffrono anche di molti fattori di rischio di sanguinamento. Il punteggio del rischio di sanguinamento (punteggio HASBLED) esprime il rischio di sanguinamento maggiore con un sistema di punteggio costituito da 9 fattori di rischio individuali per il sanguinamento; un paziente è ad alto rischio di sanguinamento, se sono presenti 3 o più fattori. Il punteggio di rischio di ictus (punteggio CHA2DS2-Vasc) comprende 9 punteggi di rischio individuale per ictus in pazienti affetti da fibrillazione atriale. Entrambi i punteggi di rischio condividono fattori di rischio comuni, come l'età, l'ipertensione e l'ictus precedente. Non sorprende quindi che i pazienti a più alto rischio di ictus siano allo stesso tempo a più alto rischio di emorragie maggiori. La popolazione TAVI costituisce un gruppo ad alto rischio con un'elevata prevalenza dei suddetti fattori di rischio: l'età media dei pazienti nello studio PARTNER era di 84 anni, con l'11% che mostrava una grave compromissione renale, circa il 75% aveva un'indicazione per l'uso concomitante di acido acetilsalicilico e tutti soffrivano per definizione di insufficienza cardiaca. Nello studio di Stortecky su pazienti TAVI affetti da FA, il punteggio medio CHA2DS2-Vasc era 4,5, con >95% dei pazienti con punteggio >3.

L'occlusione dell'appendice atriale sinistra (LAAO) consente di evitare l'anticoagulazione orale e fornisce allo stesso tempo una protezione almeno altrettanto buona da ictus ed embolia periferica. Può quindi essere un'alternativa interessante all'anticoagulazione orale nella popolazione di pazienti TAVI: il concetto di LAAO si basa sul fatto che la formazione di trombi nella fibrillazione atriale si verifica in >90% nell'appendice atriale sinistra (LAA). L'occlusione meccanica della LAA riduce il rischio di ictus eliminando la fonte della formazione del trombo.

Gli studi clinici hanno dimostrato che questo concetto è vero: lo studio PROTECT-AF ha randomizzato più di 700 pazienti all'occlusione LAA o alla terapia medica (VKA). A un anno è stata dimostrata la non inferiorità di LAAO, con eventi embolici numericamente inferiori nel gruppo LAAO. In una conferenza europea (conferenza EuroPCR) 2013, Holmes (ricercatore principale dello studio PROTECT-AF) ha riportato dati di follow-up a 4 anni con una significativa riduzione del 40% del composito di ictus/embolia periferica/morte cardiovascolare e una riduzione del 34% riduzione della mortalità per tutte le cause nel gruppo LAAO rispetto all'anticoagulazione orale. Riducendo le complicanze emorragiche, si può prevedere che la morbilità e la mortalità continueranno a divergere tra i due gruppi. Risultati comparabili da un ampio registro che utilizza dispositivi Amplatzer (St. Jude Medical, St. Paul, USA) per LAAO: dopo un follow-up medio di 32 mesi, morte cardiovascolare, ictus ed embolia periferica si sono verificati nel 7% dei pazienti. In quest'ultimo studio, l'anticoagulazione orale è stata immediatamente interrotta dopo LAAO in tutti i pazienti.

Nello studio qui proposto "Confronto randomizzato dell'occlusione dell'appendice atriale sinistra rispetto alla terapia medica standard della fibrillazione atriale in pazienti sottoposti a impianto di valvola aortica transfemorale transcatetere", i ricercatori testano l'ipotesi che LAAO sia superiore alla terapia medica standard nel TAVI ad alto rischio popolazione. Questa ipotesi non è stata finora indagata da studi precedenti. Il progetto è uno studio di tutti i partecipanti avviato dallo sperimentatore, randomizzato, multicentrico, non in cieco. Resta inteso che si tratta di una sperimentazione pilota con l'intenzione di dimostrare la sicurezza, ma che è sottodimensionata per dimostrare la superiorità rispetto alla terapia medica.