Vasemman eteislisäkkeen tukkeuman ja tavanomaisen lääketieteellisen hoidon vertailu AF-potilailla, joilla on TAVI (TAVI/LAAO)

Tausta ja perustelut

Transkatetri aorttaläpän implantaatio (TAVI) on minimaalisesti invasiivinen hoitovaihtoehto potilaille, jotka kärsivät vaikeasta oireellisesta aorttastenoosista. TAVI:n paremmuus lääkehoitoon verrattuna on osoitettu satunnaistetussa PARTNER B -tutkimuksessa, jota seurasi PARTNER A -tutkimus, joka osoitti, että se ei ole huonompi kuin invasiivisempi avosydänkirurginen aorttaläpän korvaaminen korkean riskin potilailla. Viime vuosien aikana monia potilaita on hoidettu menestyksekkäästi TAVI:lla maailmanlaajuisesti.

Peri- ja postoperuaalinen sairastuvuus erosi huomattavasti leikkaus- ja interventiohoitoryhmän välillä PARTNER A -tutkimuksessa: kun taas suuri verenvuoto (19,5 % vs 9,3 % 30 päivän kohdalla) ja uusi eteisvärinä (16 % vs 8,6 % 30 päivän kohdalla) esiintyy useammin kirurgisesti hoidetuilla potilailla, verisuonitautikomplikaatioita (3,8 vs. 17 % 30 päivän kohdalla) ja neurologisia tapahtumia (5,5 % vs 2,4 % 30 päivän kohdalla) tavataan useammin TAVI-populaatiossa. Neurologisten tapahtumien suurempi määrä TAVI-ryhmässä oli erityisen huolestuttava, koska se liittyy korkeampaan kuolleisuuteen ja merkittävien neurologisten tapahtumien kliiniseen vaikutukseen potilaan elämänlaatuun ja päivittäiseen toimintaan. Vain noin 40-50 % aivohalvauksista tapahtuu toimenpiteen aikana, minkä jälkeen riski on suurempi ensimmäisellä viikolla ja jatkuva vaara sen jälkeen. 30 kuukauden jälkeen leikkausryhmä koki numeerisesti korkeamman aivohalvauksen, vaikkakaan ei tilastollisesti merkitsevästi. Toimenpiteitä menettelyllisten ja toimenpiteiden jälkeisten aivohalvausten vähentämiseksi etsittiin ja etsitään edelleen.

Vaikka toimenpiteitä voidaan todennäköisimmin vähentää parantamalla venttiilinsyöttöjärjestelmiä (pienemmät annostelujärjestelmät) ja lisäämällä käyttäjäkokemusta, aivosuojalaitteita testataan tällä hetkellä kokeissa, mutta alustavat tulokset ovat melko pettymys. Toimenpiteen jälkeisten aivohalvausten riskitekijöitä TAVI:n jälkeen ovat aiempi aivohalvaus, laajempi perifeerinen verisuonisairaus ja korkeampi toimintaluokka.

Erityisen huolestuttavaa potilasta muodostavat potilaat, jotka kärsivät eteisvärinästä: varhaisten (päivä 1–30) aivoverisuonitapahtumien ennustaja oli uusi eteisvärinä (OR 2,76), kun taas krooninen eteisvärinä oli ennuste (OR 2,84) esiintymiselle. myöhäisistä (> 30 päivää) aivoverisuonitapahtumista. Amat-Santos ilmoitti suuremmasta aivohalvausten/systeemisten embolioiden määrästä potilailla, joilla oli sairaalassa uusi eteisvärinä TAVI:n jälkeen (13,6 % vs 3,2 % 30 päivän jälkeen). Potilailla, joilla oli diagnosoitu uusi eteisvärinä sen toimenpiteen aikana tai sen jälkeen, jossa antikoagulaatiota ei aloitettu, koki hälyttävän korkean 30 päivän aivohalvauksen, 40 %.

Huolimatta näistä tuloksista ja eteisvärinän (AF) suuresta, noin 33 %:n esiintyvyydestä koko TAVI-populaatiossa, vain 30 % AF-potilaista käytti K-vitamiiniantagonisteja (VKA) ennen ja vain 70 % TAVI:n jälkeen. Vaikka suun kautta otettava antikoagulaatio on tehokas lääkehoito iskeemisen aivohalvauksen ehkäisyyn näillä potilailla, sitä ei usein käytetä potilaiden suuren verenvuotoriskin vuoksi. TAVI-potilaat eivät tyypillisesti kärsi vain monista rinnakkaissairauksista ja ovat monilääkitys, vaan kärsivät myös monista verenvuodon riskitekijöistä. Vuotoriskipisteet (HASBLED-pisteet) ilmaisevat suuren verenvuodon riskin pisteytysjärjestelmällä, joka koostuu 9 yksittäisestä verenvuodon riskitekijästä; potilaalla on suuri verenvuotoriski, jos 3 tai useampi tekijä on läsnä. Aivohalvausriskipisteet (CHA2DS2-Vasc-pisteet) koostuu yhdeksästä yksilöllisestä aivohalvauksen riskipisteestä potilailla, jotka kärsivät eteisvärinästä. Molemmilla riskipisteillä on yhteisiä riskitekijöitä, kuten ikä, verenpainetauti ja aiempi aivohalvaus. Siksi ei ole yllättävää, että potilailla, joilla on suurin aivohalvausriski, on samalla suurin riski saada suuria verenvuotoja. TAVI-populaatio muodostaa niin korkean riskin ryhmän, jossa yllä mainitut riskitekijät ovat korkealla: potilaiden keski-ikä PARTNER-tutkimuksessa oli 84 vuotta, joista 11 %:lla oli vaikea munuaisten vajaatoiminta, noin 75 %:lla oli aihetta samanaikaiseen asetyylisalisyylihapon käyttöön ja kaikki kärsivät määritelmän mukaan sydämen vajaatoiminnasta. Storteckyn tutkimuksessa TAVI-potilailla, jotka kärsivät AF:stä, keskimääräinen CHA2DS2-Vasc-pistemäärä oli 4,5, ja >95 %:lla potilaista pistemäärä oli >3.

Vasemman eteisen lisätukoksen (LAAO) avulla voidaan välttää oraalinen antikoagulaatio ja antaa samalla vähintään yhtä hyvän suojan aivohalvauksia ja perifeeristä emboliaa vastaan. Siksi se voi olla houkutteleva vaihtoehto suun kautta annettavalle antikoagulaatiolle TAVI-potilaspopulaatiossa: LAAO:n käsite perustuu siihen, että eteisvärinässä trombin muodostuminen tapahtuu >90 % vasemmassa eteislisäkkeessä (LAA). LAA:n mekaaninen tukkeutuminen vähentää aivohalvausriskiä poistamalla veritulpan muodostumisen lähteen.

Kliiniset tutkimukset osoittivat tämän käsitteen oikeaksi: PROTECT-AF-tutkimuksessa satunnaistettiin > 700 potilasta joko LAA-okkluusioon tai lääkehoitoon (VKA). Yhden vuoden kuluttua LAAO:n non-inferiority todettiin, ja LAAO-ryhmässä embolisia tapahtumia oli numeerisesti vähemmän. Eurooppalaisessa konferenssissa (EuroPCR-konferenssi) 2013 Holmes (PROTECT-AF-tutkimuksen päätutkija) raportoi neljän vuoden seurantatiedot, joissa aivohalvauksen/perifeerisen embolian/kardiovaskulaarisen kuoleman yhdistelmä väheni merkittävästi 40 % ja 34 %. kaikista syistä johtuvan kuolleisuuden vähentäminen LAAO-ryhmässä verrattuna oraaliseen antikoagulaatioon. Vähentämällä verenvuotokomplikaatioita voidaan ennakoida, että sairastuvuus ja kuolleisuus eroavat edelleen näiden kahden ryhmän välillä. Vertailukelpoisia tuloksia suuresta rekisteristä käyttämällä Amplatzer-laitteita (St. Jude Medical, St. Paul, USA) LAAO:n osalta: keskimäärin 32 kuukauden seurannan jälkeen kardiovaskulaarista kuolemaa, aivohalvausta ja perifeeristä emboliaa esiintyi 7 %:lla potilaista. Jälkimmäisessä tutkimuksessa oraalinen antikoagulaatio lopetettiin välittömästi LAAO:n jälkeen kaikilla potilailla.

Tässä ehdotetussa "Vasemman eteislisäkkeen tukkeuman satunnaistettu vertailu eteisvärinän tavanomaiseen lääketieteelliseen hoitoon potilailla, joille tehdään transfemoraalinen transkatetri aorttaläppä-istutus", tutkijat testaavat hypoteesia, jonka mukaan LAAO on parempi kuin tavallinen lääketieteellinen hoito korkean riskin TAVI:ssa. väestö. Tätä hypoteesia ei ole toistaiseksi tutkittu aikaisemmissa tutkimuksissa. Suunnittelu on tutkijan aloitteesta, satunnaistettu, monikeskustutkimus, ei-sokkoutettu, kaikille tulokkaille tarkoitettu tutkimus. Ymmärretään, että tämä on pilottikoe, jonka tarkoituksena on todistaa turvallisuus, mutta jolla on alivoimaa osoittaa paremmuus lääkehoitoon verrattuna.