Comparaison de l'occlusion de l'appendice auriculaire gauche par rapport au traitement médical standard chez les patients atteints de FA subissant un TAVI (TAVI/LAAO)

Contexte et justification

L'implantation de valve aortique transcathéter (TAVI) est une option de traitement mini-invasive pour les patients souffrant de sténose aortique symptomatique sévère. La supériorité du TAVI sur le traitement médical a été démontrée dans l'essai randomisé PARTNER B suivi de l'essai PARTNER A montrant la non-infériorité par rapport à un remplacement valvulaire aortique chirurgical à cœur ouvert plus invasif chez les patients à haut risque. Au cours des dernières années, de nombreux patients ont été traités avec succès par TAVI dans le monde entier.

La morbidité péri- et post-procédurale différait considérablement entre le groupe de traitement chirurgical et interventionnel dans l'essai PARTNER A : tandis que les hémorragies majeures (19,5 % contre 9,3 % à 30 jours) et la fibrillation auriculaire d'apparition récente (16 % contre 8,6 % à 30 jours) surviennent plus souvent chez les patients traités chirurgicalement, les complications d'accès vasculaire (3,8 vs 17 % à 30 jours) et les événements neurologiques (5,5 % vs 2,4 % à 30 jours) sont plus fréquemment rencontrés dans la population TAVI. Le taux plus élevé d'événements neurologiques dans le groupe TAVI était particulièrement préoccupant, étant donné son association avec une mortalité plus élevée et l'impact clinique des événements neurologiques majeurs sur la qualité de vie et le fonctionnement quotidien du patient. Seuls environ 40 à 50 % des AVC surviennent pendant la procédure, suivis d'un taux de risque plus élevé au cours de la première semaine et d'un risque constant par la suite. Après 30 mois, le groupe chirurgical a connu un taux d'AVC numériquement plus élevé, bien que non statistiquement significatif. Des mesures visant à réduire le taux d'AVC procéduraux et post-procéduraux étaient et sont toujours recherchées.

Alors que les accidents vasculaires cérébraux peuvent être très probablement réduits par des améliorations des systèmes de distribution de valve (systèmes de distribution plus petits) et une plus grande expérience de l'opérateur, les dispositifs de protection cérébrale sont actuellement testés dans des essais, mais les résultats préliminaires sont plutôt décevants. Les facteurs de risque d'AVC post-opératoire après TAVI sont des antécédents d'AVC, une maladie vasculaire périphérique plus étendue et une classe fonctionnelle supérieure.

Un sous-groupe de patients particulièrement préoccupants sont les patients souffrant de fibrillation auriculaire : le facteur prédictif des événements cérébrovasculaires précoces (jour 1 à 30) était la fibrillation auriculaire d'apparition récente (OR 2,76), alors que la fibrillation auriculaire chronique était un prédicteur (OR 2,84) de l'occurrence des événements cérébrovasculaires tardifs (>30 jours). Amat-Santos a signalé un taux plus élevé d'AVC/d'embolie systémique chez les patients présentant une fibrillation auriculaire d'apparition récente à l'hôpital après TAVI (13,6 % contre 3,2 % après 30 jours). Les patients diagnostiqués avec une fibrillation auriculaire d'apparition récente pendant ou après la procédure au cours de laquelle aucune anticoagulation n'a été initiée ont présenté un taux d'AVC sur 30 jours alarmant de 40 %.

Malgré ces résultats et la forte prévalence de la fibrillation auriculaire (FA) d'environ 33 % dans la population globale TAVI, seuls 30 % des patients atteints de FA étaient sous antagonistes de la vitamine K (AVK) avant, et seulement 70 % après TAVI. Bien que l'anticoagulation orale soit un traitement médical efficace pour la prévention des AVC ischémiques chez ces patients, elle est souvent refusée aux patients en raison de leur risque élevé de saignement. Les patients TAVI souffrent généralement non seulement de nombreuses comorbidités et sont polymédiqués, mais souffrent également de nombreux facteurs de risque de saignement. Le score de risque hémorragique (score HASBLED) exprime le risque d'hémorragie majeure avec un système de notation composé de 9 facteurs de risque individuels d'hémorragie ; un patient présente un risque élevé de saignement si 3 facteurs ou plus sont présents. Le score de risque d'AVC (score CHA2DS2-Vasc) comprend 9 scores de risque individuels d'AVC chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire. Les deux scores de risque partagent des facteurs de risque communs, tels que l'âge, l'hypertension et les antécédents d'AVC. Il n'est donc pas surprenant que les patients les plus à risque d'AVC soient en même temps les plus à risque d'hémorragies majeures. La population TAVI forme un tel groupe à haut risque avec une forte prévalence des facteurs de risque ci-dessus : l'âge moyen des patients dans l'essai PARTNER était de 84 ans, 11 % d'entre eux présentaient une insuffisance rénale sévère, environ 75 % avaient une indication d'utilisation concomitante d'acide acétylsalicylique et tous souffraient par définition d'insuffisance cardiaque. Dans l'étude de Stortecky sur les patients TAVI souffrant de FA, le score CHA2DS2-Vasc moyen était de 4,5, avec > 95 % des patients ayant un score > 3.

L'occlusion de l'appendice auriculaire gauche (LAAO) permet d'éviter l'anticoagulation orale et offre en même temps une protection au moins aussi bonne contre les accidents vasculaires cérébraux et les embolies périphériques. Il peut donc être une alternative intéressante à l'anticoagulation orale dans la population de patients TAVI : le concept de LAAO est basé sur le fait que la formation de thrombus dans la fibrillation auriculaire se produit à > 90 % dans l'appendice auriculaire gauche (LAA). L'occlusion mécanique de l'AAG réduit le risque d'AVC en éliminant la source de formation de thrombus.

Des études cliniques ont prouvé que ce concept était vrai : l'étude PROTECT-AF a randomisé plus de 700 patients pour recevoir soit une occlusion de l'AAG, soit un traitement médical (AVK). A un an, la non-infériorité du LAAO était prouvée, avec des événements emboliques numériquement moindres dans le groupe LAAO. Lors d'une conférence européenne (conférence EuroPCR) en 2013, Holmes (chercheur principal de l'essai PROTECT-AF) a rapporté des données de suivi à 4 ans avec une réduction significative de 40 % du composite AVC/embolie périphérique/décès cardiovasculaire et une réduction de 34 % réduction de la mortalité toutes causes dans le groupe LAAO par rapport à l'anticoagulation orale. En réduisant les complications hémorragiques, on peut prévoir que la morbidité et la mortalité continueront à diverger entre les deux groupes. Des résultats comparables à partir d'un grand registre utilisant des appareils Amplatzer (St. Jude Medical, St. Paul, États-Unis) pour LAAO ont été rapportés : après un suivi moyen de 32 mois, des décès cardiovasculaires, des accidents vasculaires cérébraux et des embolies périphériques sont survenus chez 7 % des patients. Dans cette dernière étude, l'anticoagulation orale a été immédiatement arrêtée après LAAO chez tous les patients.

Dans l'étude proposée ici "Comparaison aléatoire de l'occlusion de l'appendice auriculaire gauche par rapport à la thérapie médicale standard de la fibrillation auriculaire chez les patients subissant une implantation de valve aortique transfémorale par transcathéter", les chercheurs testent l'hypothèse selon laquelle LAAO est supérieure à la thérapie médicale standard dans le TAVI à haut risque population. Cette hypothèse n'a pas été étudiée par des études antérieures jusqu'à présent. La conception est une étude initiée par l'investigateur, randomisée, multicentrique, non aveugle et ouverte à tous. Il est entendu qu'il s'agit d'un essai pilote avec l'intention de prouver la sécurité, mais qui n'est pas suffisamment puissant pour démontrer sa supériorité sur la thérapie médicale.