Sammenligning af venstre atriel appendageokklusion vs standard medicinsk terapi hos patienter i AF, der gennemgår TAVI (TAVI/LAAO)

Baggrund og begrundelse

Transkateter aortaklapimplantation (TAVI) er en minimalt invasiv behandlingsmulighed for patienter, der lider af svær symptomatisk aortastenose. Overlegenhed af TAVI i forhold til medicinsk behandling er blevet vist i det randomiserede PARTNER B-studie efterfulgt af PARTNER A-studiet, der viser non-inferioritet i forhold til en mere invasiv åben-hjerte kirurgisk udskiftning af aortaklap hos højrisikopatienter. I løbet af de sidste år er mange patienter blevet behandlet med TAVI med succes verden over.

Peri- og post-procedurel morbiditet adskilte sig betydeligt mellem den kirurgiske og den interventionelle behandlingsgruppe i PARTNER A-studiet: mens større blødninger (19,5 % mod 9,3 % efter 30 dage) og nyopstået atrieflimren (16 % vs. 8,6 % efter 30 dage) forekommer hyppigere hos kirurgisk behandlede patienter, vaskulære adgangskomplikationer (3,8 vs 17 % efter 30 dage) og neurologiske hændelser (5,5 % vs 2,4 % efter 30 dage) ses hyppigere i TAVI-populationen. Den højere frekvens af neurologiske hændelser i TAVI-gruppen var særligt bekymrende på grund af dens sammenhæng med en højere dødelighed og den kliniske indvirkning af større neurologiske hændelser på patientens livskvalitet og daglige funktion. Kun omkring 40-50% af slagtilfælde forekommer intra-procedureligt, efterfulgt af en højere risikorate i den første uge og en konstant fare derefter. Efter 30 måneder oplevede den kirurgiske gruppe en numerisk højere slagtilfælde, dog ikke statistisk signifikant. Foranstaltninger til at reducere procedure- og post-procedurel slagtilfælde blev og er stadig på udkig efter.

Mens proceduremæssige slagtilfælde højst sandsynligt kan reduceres af forbedringer i ventiltilførselssystemer (mindre leveringssystemer) og mere operatørerfaring, testes cerebrale beskyttelsesanordninger i øjeblikket i forsøg, men de foreløbige resultater er temmelig skuffende. Risikofaktorer for post-procedurele slagtilfælde efter TAVI er en tidligere historie med slagtilfælde, mere omfattende perifer vaskulær sygdom og højere funktionsklasse.

En undergruppe af patienter af særlig bekymring er patienter, der lider af atrieflimren: prædiktor for tidlige (dag 1-30) cerebrovaskulære hændelser var nyopstået atrieflimren (OR 2,76), mens kronisk atrieflimren var en prædiktor (OR 2,84) for forekomsten af sene (>30 dage) cerebrovaskulære hændelser. Amat-Santos rapporterede en højere frekvens af slagtilfælde/systemisk emboli hos patienter med nyopstået atrieflimren på hospitalet efter TAVI (13,6 % vs. 3,2 % efter 30 dage). Patienter diagnosticeret med nyopstået atrieflimren under eller efter proceduren, hvor ingen antikoagulering blev påbegyndt, oplevede en alarmerende høj 30-dages slagtilfælde på 40 %.

På trods af disse resultater og den høje forekomst af atrieflimren (AF) på omkring 33% i den samlede TAVI-population, var kun 30% af AF-patienter på vitamin K-antagonister (VKA) før og kun 70% efter TAVI. Mens oral antikoagulering er en effektiv medicinsk behandling til forebyggelse af iskæmisk slagtilfælde hos disse patienter, er den ofte tilbageholdt fra patienter på grund af deres høje risiko for blødning. TAVI-patienter lider typisk ikke kun af meget komorbiditet og er polymedicinerede, men lider også af en masse blødningsrisikofaktorer. Blødningsrisikoscoren (HASBLED-score) udtrykker risikoen for større blødninger med et scoringssystem bestående af 9 individuelle risikofaktorer for blødning; en patient er i høj risiko for blødning, hvis 3 eller flere faktorer er til stede. Slagrisikoscoren (CHA2DS2-Vasc-score) består af 9 individuelle risikoscore for slagtilfælde hos patienter, der lider af atrieflimren. Begge risikoscore deler fælles risikofaktorer, såsom alder, hypertension og tidligere slagtilfælde. Det er derfor ikke overraskende, at patienter med størst risiko for slagtilfælde samtidig har størst risiko for større blødninger. TAVI-populationen udgør en sådan højrisikogruppe med en høj forekomst af ovennævnte risikofaktorer: gennemsnitsalderen for patienterne i PARTNER-studiet var 84 år, hvor 11 % viste alvorligt nedsat nyrefunktion, omkring 75 % havde en indikation for samtidig brug af acetylsalicylsyre og alle led per definition af hjertesvigt. I Storteckys undersøgelse af TAVI-patienter, der lider af AF, var den gennemsnitlige CHA2DS2-Vasc-score 4,5, hvor >95 % af patienterne havde en score >3.

Venstre atriel appendage okklusion (LAAO) gør det muligt at undgå oral antikoagulering og giver samtidig en mindst lige så god beskyttelse mod slagtilfælde og perifer emboli. Det kan derfor være et attraktivt alternativ til oral antikoagulering i TAVI-patientpopulationen: LAAO-konceptet er baseret på, at trombedannelse ved atrieflimren forekommer hos >90 % i venstre atriale appendage (LAA). Mekanisk okklusion af LAA reducerer slagtilfælderisikoen ved at eliminere kilden til trombedannelse.

Kliniske undersøgelser viste, at dette koncept er sandt: PROTECT-AF-studiet randomiserede >700 patienter til enten LAA-okklusion eller medicinsk terapi (VKA). Efter et år blev non-inferiority af LAAO bevist, med numerisk mindre emboliske hændelser i LAAO-gruppen. På en europæisk konference (EuroPCR-konference) 2013 rapporterede Holmes (hovedforsker af PROTECT-AF-studiet) 4-års opfølgningsdata med en signifikant 40 % reduktion af sammensætningen af ​​slagtilfælde/perifer emboli/kardiovaskulær død og en 34 % reduktion af alle årsagsdødeligheder i LAAO-gruppen sammenlignet med oral antikoagulering. Ved at reducere blødningskomplikationer kan det forventes, at morbiditet og dødelighed fortsat vil variere mellem de to grupper. Sammenlignelige resultater fra et stort register, der bruger Amplatzer-enheder (St. Jude Medical, St. Paul, USA) for LAAO blev rapporteret: efter en gennemsnitlig opfølgning på 32 måneder forekom kardiovaskulær død, slagtilfælde og perifer emboli hos 7 % af patienterne. I sidstnævnte undersøgelse blev oral antikoagulering øjeblikkeligt standset efter LAAO hos alle patienter.

I den her foreslåede "Randomiseret sammenligning af venstre atriel vedhængsokklusion versus standard medicinsk behandling af atrieflimren hos patienter, der gennemgår transfemoral transkateter aortaklapimplantation", tester efterforskerne hypotesen om, at LAAO er overlegen i forhold til standard medicinsk behandling i højrisiko TAVI befolkning. Denne hypotese er ikke blevet undersøgt af tidligere undersøgelser indtil videre. Designet er en investigator-initieret, randomiseret, multicenter, ikke-blindet, all-comers undersøgelse. Det er underforstået, at dette er et pilotforsøg med den hensigt at bevise sikkerhed, men som er underforstået til at vise overlegenhed i forhold til medicinsk terapi.