Sammenligning av okklusjon av venstre atrie vedheng vs standard medisinsk terapi hos pasienter i AF som gjennomgår TAVI (TAVI/LAAO)

Bakgrunn og begrunnelse

Transkateter aortaklaffimplantasjon (TAVI) er et minimalt invasivt behandlingsalternativ for pasienter som lider av alvorlig symptomatisk aortastenose. Overlegenhet av TAVI i forhold til medisinsk behandling er vist i den randomiserte PARTNER B-studien etterfulgt av PARTNER A-studien som viser ikke-underlegenhet i forhold til en mer invasiv åpenhjertekirurgisk aortaklafferstatning hos høyrisikopasienter. I løpet av de siste årene har mange pasienter blitt vellykket behandlet med TAVI over hele verden.

Peri- og post-prosessuell sykelighet var betydelig forskjellig mellom den kirurgiske og intervensjonelle behandlingsgruppen i PARTNER A-studien: mens store blødninger (19,5 % mot 9,3 % etter 30 dager) og nyoppstått atrieflimmer (16 % vs 8,6 % etter 30 dager) forekommer oftere hos kirurgisk behandlede pasienter, komplikasjoner med vaskulær tilgang (3,8 vs 17 % etter 30 dager) og nevrologiske hendelser (5,5 % vs 2,4 % etter 30 dager) forekommer oftere i TAVI-populasjonen. Den høyere frekvensen av nevrologiske hendelser i TAVI-gruppen var spesielt bekymret, gitt dens assosiasjon med høyere dødelighet og den kliniske effekten av store nevrologiske hendelser på pasientens livskvalitet og daglige funksjon. Bare rundt 40-50 % av hjerneslagene forekommer intra-prosedyremessig, etterfulgt av en høyere risikorate den første uken og en konstant fare deretter. Etter 30 måneder opplevde den kirurgiske gruppen en numerisk høyere slagfrekvens, men ikke statistisk signifikant. Tiltak for å redusere prosedyremessige og post-prosessuelle hjerneslag ble og er fortsatt etterlyst.

Mens prosedyreslag mest sannsynlig kan reduseres av forbedringer i ventilleveringssystemer (mindre leveringssystemer) og mer operatørerfaring, testes hjernebeskyttelsesutstyr for tiden i forsøk, men de foreløpige resultatene er ganske skuffende. Risikofaktorer for post-prosedyreslag etter TAVI er en tidligere historie med hjerneslag, mer omfattende perifer vaskulær sykdom og høyere funksjonsklasse.

En undergruppe av pasienter av spesiell bekymring er pasienter som lider av atrieflimmer: prediktor for tidlige (dag 1-30) cerebrovaskulære hendelser var nyoppstått atrieflimmer (OR 2,76), mens kronisk atrieflimmer var en prediktor (OR 2,84) for forekomsten av sene (>30 dager) cerebrovaskulære hendelser. Amat-Santos rapporterte en høyere forekomst av slag/systemisk emboli hos pasienter med nyoppstått atrieflimmer på sykehus etter TAVI (13,6 % vs 3,2 % etter 30 dager). Pasienter diagnostisert med nyoppstått atrieflimmer under eller etter prosedyren der ingen antikoagulasjon ble igangsatt, opplevde en alarmerende høy 30-dagers slagrate på 40 %.

Til tross for disse resultatene og den høye prevalensen av atrieflimmer (AF) på omtrent 33 % i den totale TAVI-populasjonen, var bare 30 % av AF-pasientene på vitamin K-antagonister (VKA) før, og bare 70 % etter TAVI. Mens oral antikoagulasjon er en effektiv medisinsk behandling for forebygging av iskemisk slag hos disse pasientene, blir den ofte holdt tilbake fra pasienter på grunn av deres høye risiko for blødning. TAVI-pasienter lider vanligvis ikke bare av mye komorbiditet og er polymedisinerte, men lider også av mange blødningsrisikofaktorer. Blødningsrisikoskåren (HASBLED-skåren) uttrykker risikoen for større blødninger med et skåringssystem bestående av 9 individuelle risikofaktorer for blødning; en pasient har høy risiko for blødning hvis 3 eller flere faktorer er til stede. Slagrisikoskåren (CHA2DS2-Vasc-score) består av 9 individuelle risikoskårer for hjerneslag hos pasienter som lider av atrieflimmer. Begge risikoskårene deler vanlige risikofaktorer, som alder, hypertensjon og tidligere hjerneslag. Det er derfor ikke overraskende at pasienter med høyest risiko for hjerneslag samtidig har størst risiko for store blødninger. TAVI-populasjonen utgjør en slik høyrisikogruppe med høy forekomst av de ovennevnte risikofaktorene: gjennomsnittlig pasientalder i PARTNER-studien var 84 år, med 11 % som viste alvorlig nedsatt nyrefunksjon, ca. 75 % hadde indikasjon for samtidig bruk av acetylsalisylsyre og alle led per definisjon av hjertesvikt. I Storteckys studie på TAVI-pasienter som lider av AF, var gjennomsnittlig CHA2DS2-Vasc-skåre 4,5, med >95 % av pasientene med en skåre >3.

Venstre atrie vedheng okklusjon (LAAO) gjør det mulig å unngå oral antikoagulasjon og gir samtidig en minst like god beskyttelse mot slag og perifer emboli. Det kan derfor være et attraktivt alternativ til oral antikoagulasjon i TAVI-pasientpopulasjonen: LAAO-konseptet er basert på at trombedannelse ved atrieflimmer forekommer hos >90 % i venstre atrieappendage (LAA). Mekanisk okklusjon av LAA reduserer hjerneslagrisikoen ved å eliminere kilden til trombedannelse.

Kliniske studier viste at dette konseptet var sant: PROTECT-AF-studien randomiserte >700 pasienter til enten LAA-okklusjon eller medisinsk terapi (VKA). Etter ett år ble ikke-underlegenhet av LAAO bevist, med numerisk mindre emboliske hendelser i LAAO-gruppen. På en europeisk konferanse (EuroPCR-konferansen) 2013 rapporterte Holmes (hovedetterforsker av PROTECT-AF-studien) 4-års oppfølgingsdata med en signifikant 40 % reduksjon av sammensetningen av slag/perifer emboli/kardiovaskulær død og 34 % reduksjon av dødelighet av alle årsaker i LAAO-gruppen sammenlignet med oral antikoagulasjon. Ved å redusere blødningskomplikasjoner kan det forventes at sykelighet og dødelighet vil fortsette å variere mellom de to gruppene. Sammenlignbare resultater fra et stort register som bruker Amplatzer-enheter (St. Jude Medical, St. Paul, USA) for LAAO ble rapportert: etter en gjennomsnittlig oppfølging på 32 måneder forekom kardiovaskulær død, hjerneslag og perifer emboli hos 7 % av pasientene. I sistnevnte studie ble oral antikoagulasjon øyeblikkelig stoppet etter LAAO hos alle pasienter.

I den her foreslåtte "Randomisert sammenligning av okklusjon av venstre atriell vedheng versus standard medisinsk terapi av atrieflimmer hos pasienter som gjennomgår transfemoral transkateter aortaklaffimplantasjon", tester etterforskerne hypotesen om at LAAO er overlegen standard medisinsk terapi i høyrisiko TAVI befolkning. Denne hypotesen har ikke blitt undersøkt av tidligere studier så langt. Designet er en etterforsker-initiert, randomisert, multisenter, ikke-blindet, all-comers studie. Det er underforstått at dette er en pilotforsøk med den hensikt å bevise sikkerhet, men som er underforstått til å vise overlegenhet over medisinsk terapi.