Srovnání okluze ouška levé síně vs. standardní medikamentózní terapie u pacientů s FS podstupujících TAVI (TAVI/LAAO)

Pozadí a zdůvodnění

Transkatétrová implantace aortální chlopně (TAVI) je minimálně invazivní léčebná možnost pro pacienty trpící těžkou symptomatickou aortální stenózou. Převaha TAVI nad léčebnou léčbou byla prokázána v randomizované studii PARTNER B, po níž následovala studie PARTNER A, která ukázala non-inferioritu oproti invazivnější chirurgické náhradě aortální chlopně na otevřeném srdci u vysoce rizikových pacientů. Během posledních let bylo po celém světě úspěšně léčeno TAVI mnoho pacientů.

Peri- a postprocedurální morbidita se ve studii PARTNER A značně lišila mezi chirurgickou a intervenční léčbou: zatímco velké krvácení (19,5 % oproti 9,3 % po 30 dnech) a nově vzniklá fibrilace síní (16 % oproti 8,6 % po 30 dnech) vyskytují častěji u chirurgicky léčených pacientů, komplikace cévního přístupu (3,8 vs 17 % po 30 dnech) a neurologické příhody (5,5 % vs 2,4 % po 30 dnech) se častěji vyskytují v populaci TAVI. Vyšší četnost neurologických příhod ve skupině TAVI byla zvláště znepokojivá, vzhledem k její souvislosti s vyšší mortalitou a klinickým dopadem závažných neurologických příhod na kvalitu života a každodenní fungování pacienta. Pouze asi 40–50 % mozkových příhod se vyskytuje intraprocedurálně, následuje vyšší míra rizika v prvním týdnu a konstantní riziko poté. Po 30 měsících zaznamenala chirurgická skupina numericky vyšší frekvenci mozkových příhod, i když ne statisticky signifikantní. Byla a jsou stále hledána opatření ke snížení procedurální a postprocedurální frekvence mozkových příhod.

Zatímco procedurální zdvihy lze s největší pravděpodobností snížit zlepšením systémů podávání ventilů (menší systémy podávání) a většími zkušenostmi operátora, zařízení na ochranu mozku jsou v současné době testována ve zkouškách, ale předběžné výsledky jsou spíše zklamáním. Rizikové faktory pro postprocedurální cévní mozkové příhody po TAVI jsou předchozí anamnéza cévní mozkové příhody, rozsáhlejší onemocnění periferních cév a vyšší funkční třída.

Podskupinou pacientů vzbuzujících zvláštní obavy jsou pacienti trpící fibrilací síní: prediktorem časných (1-30. den) cerebrovaskulárních příhod byla nově vzniklá fibrilace síní (OR 2,76), zatímco chronická fibrilace síní byla prediktorem (OR 2,84) výskytu pozdních (> 30 dnů) cerebrovaskulárních příhod. Amat-Santos hlásil vyšší míru mrtvice/systémové embolie u pacientů s nově vzniklou fibrilací síní v nemocnici po TAVI (13,6 % vs. 3,2 % po 30 dnech). U pacientů s diagnózou nově vzniklé fibrilace síní během nebo po výkonu, při kterém nebyla zahájena žádná antikoagulační léčba, došlo k alarmujícímu 30dennímu výskytu mrtvice, a to 40 %.

Navzdory těmto výsledkům a vysoké prevalenci fibrilace síní (AF) kolem 33 % v celkové populaci TAVI bylo pouze 30 % pacientů s AF před léčbou antagonisty vitaminu K (VKA) a pouze 70 % po TAVI. Zatímco perorální antikoagulace je u těchto pacientů účinným léčebným postupem pro prevenci ischemické cévní mozkové příhody, pacientům je často odepřena vzhledem k jejich vysokému riziku krvácení. Pacienti s TAVI typicky nejen trpí mnoha komorbiditami a jsou polymedikováni, ale také trpí mnoha rizikovými faktory krvácení. Skóre rizika krvácení (HASBLED skóre) vyjadřuje riziko velkého krvácení se skórovacím systémem skládajícím se z 9 jednotlivých rizikových faktorů krvácení; pacient má vysoké riziko krvácení, pokud jsou přítomny 3 nebo více faktorů. Skóre rizika cévní mozkové příhody (CHA2DS2-Vasc skóre) zahrnuje 9 individuálních skóre rizika cévní mozkové příhody u pacientů trpících fibrilací síní. Obě riziková skóre sdílejí společné rizikové faktory, jako je věk, hypertenze a předchozí cévní mozková příhoda. Není proto překvapivé, že pacienti s nejvyšším rizikem cévní mozkové příhody jsou současně vystaveni nejvyššímu riziku závažného krvácení. Populace TAVI tvoří tak vysoce rizikovou skupinu s vysokou prevalencí výše uvedených rizikových faktorů: průměrný věk pacientů ve studii PARTNER byl 84 let, přičemž 11 % vykazovalo závažné poškození ledvin, asi 75 % mělo indikaci k současnému užívání kyseliny acetylsalicylové a všichni trpěli podle definice srdečním selháním. Ve Storteckyho studii na pacientech s TAVI trpících AF bylo průměrné skóre CHA2DS2-Vasc 4,5, přičemž >95 % pacientů mělo skóre >3.

Okluze ouška levé síně (LAAO) umožňuje vyhnout se perorální antikoagulaci a zároveň poskytuje přinejmenším stejně dobrou ochranu před mozkovými mrtvicemi a periferní embolií. Může tedy být atraktivní alternativou k perorální antikoagulaci v populaci pacientů s TAVI: koncept LAAO je založen na skutečnosti, že tvorba trombu při fibrilaci síní se vyskytuje v >90 % v ouška levé síně (LAA). Mechanická okluze LAA snižuje riziko mrtvice tím, že eliminuje zdroj tvorby trombu.

Klinické studie prokázaly, že tento koncept je pravdivý: studie PROTECT-AF randomizovala > 700 pacientů buď k okluzi LAA, nebo k lékařské terapii (VKA). Po jednom roce byla prokázána non-inferiorita LAAO, početně méně embolických příhod ve skupině LAAO. Na evropské konferenci (konference EuroPCR) v roce 2013 Holmes (hlavní řešitel studie PROTECT-AF) uvedl údaje ze 4letého sledování s významným 40% snížením kombinace cévní mozkové příhody/periferní embolie/kardiovaskulární smrti a 34% snížení mortality ze všech příčin ve skupině LAAO ve srovnání s perorální antikoagulací. Snížením krvácivých komplikací lze předpokládat, že morbidita a mortalita se budou mezi těmito dvěma skupinami nadále lišit. Srovnatelné výsledky z velkého registru pomocí zařízení Amplatzer (St. Jude Medical, St. Paul, USA) pro LAAO byly hlášeny: po průměrné době sledování 32 měsíců došlo ke kardiovaskulárnímu úmrtí, mrtvici a periferní embolii u 7 % pacientů. V poslední studii byla perorální antikoagulace okamžitě zastavena po LAAO u všech pacientů.

Ve zde navrhovaném „Randomizovaném srovnání okluze oušku levé síně versus standardní medikamentózní terapie fibrilace síní u pacientů podstupujících transfemorální transkatétrovou implantaci aortální chlopně“ studujte výzkumníky, kteří testují hypotézu, že LAAO je lepší než standardní lékařská terapie u vysoce rizikového TAVI. populace. Tato hypotéza nebyla dosud zkoumána předchozími studiemi. Design je výzkumem iniciovaná, randomizovaná, multicentrická, nezaslepená studie pro všechny. Rozumí se, že se jedná o pilotní test se záměrem prokázat bezpečnost, který však nemá dostatečnou sílu prokázat převahu nad léčebnou terapií.