Porównanie niedrożności uszka lewego przedsionka ze standardową terapią medyczną u pacjentów z AF poddawanych TAVI (TAVI/LAAO)

Tło i uzasadnienie

Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI) jest minimalnie inwazyjną opcją leczenia pacjentów cierpiących na ciężkie objawowe zwężenie zastawki aortalnej. Wyższość TAVI nad leczeniem farmakologicznym wykazano w randomizowanym badaniu PARTNER B, a następnie w badaniu PARTNER A, wykazującym równoważność z bardziej inwazyjną chirurgiczną wymianą zastawki aortalnej na otwartym sercu u pacjentów wysokiego ryzyka. W ciągu ostatnich lat wielu pacjentów na całym świecie było skutecznie leczonych za pomocą TAVI.

W badaniu PARTNER A zachorowalność około- i pooperacyjna różniła się istotnie między grupą leczenia chirurgicznego i interwencyjnego: podczas poważnego krwawienia (19,5% w porównaniu z 9,3% po 30 dniach) i migotania przedsionków o nowym początku (16% w porównaniu z 8,6% po 30 dniach) występują częściej u pacjentów leczonych chirurgicznie, powikłania dostępu naczyniowego (3,8 vs 17% po 30 dniach) oraz zdarzenia neurologiczne (5,5% vs 2,4% po 30 dniach) są częściej spotykane w populacji TAVI. Większy odsetek zdarzeń neurologicznych w grupie TAVI budził szczególne obawy, biorąc pod uwagę jego związek z wyższą śmiertelnością i klinicznym wpływem poważnych zdarzeń neurologicznych na jakość życia i codzienne funkcjonowanie pacjentów. Tylko około 40-50% udarów występuje w trakcie zabiegu, po czym występuje wyższy wskaźnik ryzyka w pierwszym tygodniu, a następnie stałe ryzyko. Po 30 miesiącach grupa chirurgiczna doświadczyła liczbowo wyższego wskaźnika udaru mózgu, chociaż nieistotnego statystycznie. Środki mające na celu zmniejszenie częstości udarów po zabiegach i po zabiegach były i nadal są poszukiwane.

Podczas gdy udary proceduralne można najprawdopodobniej zmniejszyć poprzez ulepszenia systemów wprowadzania zastawek (mniejsze systemy wprowadzania) i większe doświadczenie operatora, urządzenia chroniące mózg są obecnie testowane w próbach, ale wstępne wyniki są raczej rozczarowujące. Czynnikami ryzyka wystąpienia udarów pozabiegowych po TAVI są przebyty udar w wywiadzie, bardziej rozległa choroba naczyń obwodowych oraz wyższa klasa czynnościowa.

Podgrupą pacjentów wymagających szczególnego zainteresowania są pacjenci cierpiący na migotanie przedsionków: predyktorem wczesnych (1-30 dni) incydentów naczyniowo-mózgowych było migotanie przedsionków o nowym początku (OR 2,76), podczas gdy przewlekły migotanie przedsionków było predyktorem (OR 2,84) późnych (>30 dni) zdarzeń naczyniowo-mózgowych. Amat-Santos zgłosił wyższy odsetek udarów/zatorowości systemowej u pacjentów z migotaniem przedsionków o nowym początku w szpitalu po TAVI (13,6% vs 3,2% po 30 dniach). Pacjenci, u których rozpoznano nowe wystąpienie migotania przedsionków w trakcie lub po zabiegu, w którym nie rozpoczęto leczenia przeciwzakrzepowego, doświadczyli alarmująco wysokiego 30-dniowego wskaźnika udarów wynoszącego 40%.

Pomimo tych wyników i wysokiej częstości występowania migotania przedsionków (AF) wynoszącej około 33% w całej populacji TAVI, tylko 30% pacjentów z AF przyjmowało antagonistów witaminy K (VKA) przed i tylko 70% po TAVI. Chociaż doustne leki przeciwzakrzepowe są skuteczną metodą zapobiegania udarowi niedokrwiennemu u tych pacjentów, często odmawia się ich pacjentom ze względu na wysokie ryzyko krwawienia. Pacjenci z TAVI zwykle nie tylko cierpią z powodu wielu chorób współistniejących i są leczeni wieloma lekami, ale także cierpią z powodu wielu czynników ryzyka krwawienia. Skala ryzyka krwawienia (wynik HASBLED) wyraża ryzyko poważnego krwawienia za pomocą systemu punktacji składającego się z 9 indywidualnych czynników ryzyka krwawienia; pacjent jest w grupie wysokiego ryzyka krwawienia, jeśli występują 3 lub więcej czynników. Skala ryzyka udaru mózgu (wynik CHA2DS2-Vasc) składa się z 9 indywidualnych ocen ryzyka udaru mózgu u pacjentów cierpiących na migotanie przedsionków. Obie oceny ryzyka mają wspólne czynniki ryzyka, takie jak wiek, nadciśnienie i przebyty udar. Nic więc dziwnego, że pacjenci z najwyższym ryzykiem udaru są jednocześnie najbardziej narażeni na poważne krwawienia. Taką grupę ryzyka tworzy populacja TAVI z dużą częstością występowania powyższych czynników ryzyka: średni wiek pacjentów w badaniu PARTNER wynosił 84 lata, z czego 11% miało ciężkie zaburzenia czynności nerek, około 75% miało wskazania do jednoczesnego stosowania kwasu acetylosalicylowego i wszyscy cierpieli z definicji na niewydolność serca. W badaniu Stortecky'ego na pacjentach z TAVI cierpiących na AF średni wynik CHA2DS2-Vasc wynosił 4,5, przy czym >95% pacjentów uzyskało wynik >3.

Okluzja uszka lewego przedsionka (LAAO) pozwala na uniknięcie doustnej antykoagulacji i jednocześnie zapewnia co najmniej równie dobrą ochronę przed udarem mózgu i zatorowością obwodową. Może więc stanowić atrakcyjną alternatywę dla doustnej antykoagulacji w populacji pacjentów z TAVI: koncepcja LAAO opiera się na fakcie, że tworzenie skrzepliny w migotaniu przedsionków występuje w >90% w uszku lewego przedsionka (LAA). Mechaniczna okluzja LAA zmniejsza ryzyko udaru poprzez eliminację źródła powstawania skrzepliny.

Badania kliniczne potwierdziły tę koncepcję: w badaniu PROTECT-AF ponad 700 pacjentów przydzielono losowo do okluzji LAA lub leczenia farmakologicznego (VKA). Po roku udowodniono równoważność LAAO, z liczbowo mniejszą liczbą zdarzeń zatorowych w grupie LAAO. Na konferencji europejskiej (konferencja EuroPCR) w 2013 r. Holmes (główny badacz badania PROTECT-AF) przedstawił dane z 4-letniej obserwacji ze znaczną 40% redukcją złożonego udaru/zatorowości obwodowej/zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i 34% zmniejszenie śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w grupie LAAO w porównaniu z doustną antykoagulacją. Ograniczając powikłania krwotoczne, można przewidywać, że zachorowalność i śmiertelność będą nadal różnić się między tymi dwiema grupami. Porównywalne wyniki z dużego rejestru przy użyciu urządzeń Amplatzer (St. Jude Medical, St. Paul, USA) z powodu LAAO: po okresie obserwacji trwającym średnio 32 miesiące zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar mózgu i zatorowość obwodową wystąpiły u 7% pacjentów. W tym ostatnim badaniu doustne leczenie przeciwkrzepliwe natychmiast przerwano po LAAO u wszystkich pacjentów.

W proponowanym tutaj „Randomizowane porównanie okluzji uszka lewego przedsionka ze standardową terapią medyczną migotania przedsionków u pacjentów poddawanych przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej” badacze testują hipotezę, że LAAO jest lepsze od standardowej terapii medycznej w TAVI wysokiego ryzyka populacja. Hipoteza ta nie została dotychczas zbadana w poprzednich badaniach. Projekt jest zainicjowanym przez badacza, randomizowanym, wieloośrodkowym, nieślepym badaniem dla wszystkich chętnych. Rozumie się, że jest to próba pilotażowa, której celem jest udowodnienie bezpieczeństwa, ale która nie ma wystarczającej mocy, aby wykazać wyższość nad terapią medyczną.