Comparación de la oclusión del apéndice auricular izquierdo frente al tratamiento médico estándar en pacientes con FA sometidos a TAVI (TAVI/LAAO)

Antecedentes y Justificación

El implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) es una opción de tratamiento mínimamente invasivo para pacientes que padecen estenosis aórtica grave sintomática. La superioridad de TAVI sobre el tratamiento médico se ha demostrado en el ensayo aleatorizado PARTNER B seguido del ensayo PARTNER A que muestra la no inferioridad sobre un reemplazo de válvula aórtica quirúrgico a corazón abierto más invasivo en pacientes de alto riesgo. En los últimos años, muchos pacientes han sido tratados con éxito con TAVI en todo el mundo.

La morbilidad peri y posprocedimiento difirió considerablemente entre el grupo de tratamiento quirúrgico e intervencionista en el ensayo PARTNER A: mientras que el sangrado mayor (19,5 % frente al 9,3 % a los 30 días) y la fibrilación auricular de nueva aparición (16 % frente al 8,6 % a los 30 días) ocurren con mayor frecuencia en pacientes tratados quirúrgicamente, las complicaciones del acceso vascular (3,8 frente al 17 % a los 30 días) y los eventos neurológicos (5,5 % frente al 2,4 % a los 30 días) son más frecuentes en la población TAVI. La mayor tasa de eventos neurológicos en el grupo TAVI fue de particular preocupación, dada su asociación con una mayor mortalidad y el impacto clínico de los principales eventos neurológicos en la calidad de vida y el funcionamiento diario del paciente. Solo alrededor del 40-50% de los accidentes cerebrovasculares ocurren durante el procedimiento, seguido de una tasa de riesgo más alta en la primera semana y un riesgo constante a partir de entonces. Después de 30 meses, el grupo quirúrgico experimentó una tasa de accidentes cerebrovasculares numéricamente más alta, aunque no estadísticamente significativa. Se buscaron y aún se buscan medidas para reducir la tasa de accidentes cerebrovasculares durante y después del procedimiento.

Si bien es probable que los accidentes cerebrovasculares del procedimiento se reduzcan mediante mejoras en los sistemas de administración de válvulas (sistemas de administración más pequeños) y más experiencia del operador, los dispositivos de protección cerebral se están probando actualmente en ensayos, pero los resultados preliminares son bastante decepcionantes. Los factores de riesgo de ictus posprocedimiento tras TAVI son antecedentes de ictus, enfermedad vascular periférica más extensa y clase funcional más alta.

Un subgrupo de pacientes de especial preocupación son los pacientes que padecen fibrilación auricular: el predictor de eventos cerebrovasculares tempranos (día 1-30) fue la fibrilación auricular de nueva aparición (OR 2,76), mientras que la fibrilación auricular crónica fue un predictor (OR 2,84) de la aparición eventos cerebrovasculares tardíos (>30 días). Amat-Santos informó una mayor tasa de ictus/embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular de nueva aparición en el hospital después de TAVI (13,6 % frente a 3,2 % a los 30 días). Los pacientes diagnosticados con fibrilación auricular de nueva aparición durante o después del procedimiento en el que no se inició anticoagulación experimentaron una tasa alarmantemente alta de accidentes cerebrovasculares a los 30 días del 40 %.

A pesar de estos resultados y de la alta prevalencia de fibrilación auricular (FA) de alrededor del 33 % en la población total de TAVI, solo el 30 % de los pacientes con FA tomaban antagonistas de la vitamina K (AVK) antes y solo el 70 % después de TAVI. Si bien la anticoagulación oral es un tratamiento médico eficaz para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico en estos pacientes, a menudo se les niega a los pacientes debido a su alto riesgo de hemorragia. Los pacientes de TAVI normalmente no solo sufren muchas comorbilidades y están polimedicados, sino que también sufren muchos factores de riesgo de sangrado. La puntuación de riesgo de hemorragia (puntuación HASBLED) expresa el riesgo de hemorragia mayor con un sistema de puntuación que consta de 9 factores de riesgo individuales de hemorragia; un paciente tiene un alto riesgo de sangrado, si 3 o más factores están presentes. La puntuación de riesgo de ictus (puntuación CHA2DS2-Vasc) consta de 9 puntuaciones de riesgo individuales de ictus en pacientes que padecen fibrilación auricular. Ambos puntajes de riesgo comparten factores de riesgo comunes, como la edad, la hipertensión y el accidente cerebrovascular previo. Por lo tanto, no sorprende que los pacientes con mayor riesgo de accidente cerebrovascular tengan al mismo tiempo mayor riesgo de hemorragias importantes. La población TAVI forma un grupo de alto riesgo con una alta prevalencia de los factores de riesgo anteriores: la edad promedio de los pacientes en el ensayo PARTNER fue de 84 años, con un 11 % que presentaba insuficiencia renal grave, alrededor del 75 % tenía indicación para el uso concomitante de ácido acetilsalicílico y todos sufrieron por definición de insuficiencia cardíaca. En el estudio de Stortecky sobre pacientes TAVI que sufrían FA, la puntuación media de CHA2DS2-Vasc fue de 4,5, con >95 % de los pacientes con una puntuación >3.

La oclusión del apéndice auricular izquierdo (LAAO) permite evitar la anticoagulación oral y proporciona al mismo tiempo una protección al menos igual de buena contra accidentes cerebrovasculares y embolias periféricas. Por tanto, puede ser una alternativa atractiva a la anticoagulación oral en la población de pacientes TAVI: el concepto de LAAO se basa en el hecho de que la formación de trombos en la fibrilación auricular se produce en >90% en la orejuela auricular izquierda (OAI). La oclusión mecánica de la LAA reduce el riesgo de accidente cerebrovascular al eliminar la fuente de formación de trombos.

Los estudios clínicos demostraron que este concepto es cierto: el estudio PROTECT-AF asignó al azar a más de 700 pacientes a oclusión de la LAA o tratamiento médico (AVK). Al año, se demostró la no inferioridad de LAAO, con eventos embólicos numéricamente menores en el grupo LAAO. En una conferencia europea (conferencia EuroPCR) de 2013, Holmes (investigador principal del ensayo PROTECT-AF) informó datos de seguimiento de 4 años con una reducción significativa del 40 % del compuesto de accidente cerebrovascular/embolia periférica/muerte cardiovascular y un 34 % reducción de la mortalidad por todas las causas en el grupo LAAO en comparación con la anticoagulación oral. Al reducir las complicaciones hemorrágicas, se puede anticipar que la morbilidad y la mortalidad seguirán divergiendo entre los dos grupos. Resultados comparables de un registro grande que usa dispositivos Amplatzer (St. Jude Medical, St. Paul, EE. UU.) para LAAO: después de un seguimiento promedio de 32 meses, se produjo muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular y embolia periférica en el 7 % de los pacientes. En el último estudio, la anticoagulación oral se detuvo instantáneamente después de LAAO en todos los pacientes.

En el estudio "Comparación aleatoria de la oclusión del apéndice auricular izquierdo versus la terapia médica estándar de la fibrilación auricular en pacientes sometidos a implante de válvula aórtica transfemoral transcatéter" propuesto aquí, los investigadores prueban la hipótesis de que LAAO es superior a la terapia médica estándar en el TAVI de alto riesgo población. Esta hipótesis no ha sido investigada por estudios previos hasta el momento. El diseño es un estudio de todos los interesados ​​iniciado por el investigador, aleatorizado, multicéntrico, no cegado. Se entiende que este es un ensayo piloto con la intención de probar la seguridad, pero que no tiene suficiente poder para mostrar superioridad sobre la terapia médica.