Comparação da Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo vs Terapia Médica Padrão em Pacientes em FA Submetidos a TAVI (TAVI/LAAO)

Antecedentes e Justificativa

O implante de válvula aórtica transcateter (TAVI) é uma opção de tratamento minimamente invasivo para pacientes que sofrem de estenose aórtica sintomática grave. A superioridade do TAVI sobre o tratamento médico foi demonstrada no estudo randomizado PARTNER B, seguido pelo estudo PARTNER A, mostrando não inferioridade sobre uma substituição cirúrgica da válvula aórtica de coração aberto mais invasiva em pacientes de alto risco. Nos últimos anos, muitos pacientes foram tratados com sucesso com TAVI em todo o mundo.

A morbidade peri e pós-procedimento diferiu consideravelmente entre o grupo de tratamento cirúrgico e intervencionista no estudo PARTNER A: sangramento maior (19,5% vs 9,3% em 30 dias) e fibrilação atrial de início recente (16% vs 8,6% em 30 dias) ocorrem mais frequentemente em pacientes tratados cirurgicamente, complicações do acesso vascular (3,8 vs 17% em 30 dias) e eventos neurológicos (5,5% vs 2,4% em 30 dias) são encontrados com mais frequência na população TAVI. A maior taxa de eventos neurológicos no grupo TAVI foi particularmente preocupante, dada sua associação com maior mortalidade e o impacto clínico de eventos neurológicos importantes na qualidade de vida e funcionamento diário do paciente. Apenas cerca de 40-50% dos acidentes vasculares cerebrais ocorrem intraprocedimento, seguido por uma taxa de risco maior na primeira semana e um risco constante depois disso. Após 30 meses, o grupo cirúrgico apresentou uma taxa de AVC numericamente maior, embora não estatisticamente significativa. Medidas para reduzir a taxa de AVC processual e pós-procedimento foram e ainda são procuradas.

Embora os cursos de procedimento possam ser provavelmente reduzidos por melhorias nos sistemas de entrega de válvulas (sistemas de entrega menores) e mais experiência do operador, os dispositivos de proteção cerebral são atualmente testados em testes, mas os resultados preliminares são bastante decepcionantes. Os fatores de risco para AVC pós-procedimento após TAVI são história prévia de AVC, doença vascular periférica mais extensa e classe funcional mais elevada.

Um subgrupo de pacientes de particular preocupação são os pacientes que sofrem de fibrilação atrial: o preditor de eventos cerebrovasculares precoces (dia 1-30) foi a fibrilação atrial de início recente (OR 2,76), enquanto a fibrilação atrial crônica foi um preditor (OR 2,84) para a ocorrência de eventos cerebrovasculares tardios (>30 dias). Amat-Santos relatou uma taxa mais alta de AVC/embolia sistêmica em pacientes com fibrilação atrial de início hospitalar após TAVI (13,6% vs 3,2% após 30 dias). Os pacientes diagnosticados com fibrilação atrial de início recente durante ou após o procedimento em que nenhuma anticoagulação foi iniciada experimentaram uma taxa de AVC em 30 dias alarmantemente alta de 40%.

Apesar desses resultados e da alta prevalência de fibrilação atrial (FA) de cerca de 33% na população geral de TAVI, apenas 30% dos pacientes com FA usavam antagonistas da vitamina K (AVK) antes e apenas 70% após o TAVI. Embora a anticoagulação oral seja um tratamento médico eficaz para a prevenção de AVC isquêmico nesses pacientes, muitas vezes é negada aos pacientes devido ao alto risco de sangramento. Os pacientes com TAVI normalmente não apenas sofrem de muita comorbidade e são polimedicados, mas também sofrem de muitos fatores de risco de sangramento. A pontuação de risco de sangramento (pontuação HASBLED) expressa o risco de sangramento maior com um sistema de pontuação que consiste em 9 fatores de risco individuais para sangramento; um paciente tem alto risco de sangramento, se 3 ou mais fatores estiverem presentes. A pontuação de risco de AVC (escore CHA2DS2-Vasc) compreende 9 pontuações de risco individual para AVC em pacientes que sofrem de fibrilação atrial. Ambos os escores de risco compartilham fatores de risco comuns, como idade, hipertensão e acidente vascular cerebral anterior. Portanto, não é surpreendente que os pacientes com maior risco de AVC tenham, ao mesmo tempo, maior risco de grandes sangramentos. A população TAVI forma um grupo de alto risco com alta prevalência dos fatores de risco acima: a idade média dos pacientes no estudo PARTNER foi de 84 anos, com 11% apresentando insuficiência renal grave, cerca de 75% tinham indicação para uso concomitante de ácido acetilsalicílico e todos sofriam por definição de insuficiência cardíaca. No estudo de Stortecky em pacientes com TAVI sofrendo de FA, o escore CHA2DS2-Vasc médio foi de 4,5, com >95% dos pacientes tendo um escore >3.

A oclusão do apêndice atrial esquerdo (OAE) permite evitar a anticoagulação oral e fornece, ao mesmo tempo, uma proteção pelo menos igualmente boa contra acidentes vasculares cerebrais e embolia periférica. Pode, portanto, ser uma alternativa atraente à anticoagulação oral na população de pacientes com TAVI: o conceito de LAAO é baseado no fato de que a formação de trombos na fibrilação atrial ocorre em >90% no apêndice atrial esquerdo (AAE). A oclusão mecânica do AAE reduz o risco de AVC ao eliminar a fonte de formação do trombo.

Estudos clínicos provaram que esse conceito é verdadeiro: o estudo PROTECT-AF randomizou >700 pacientes para oclusão do AAE ou terapia médica (AVK). Em um ano, foi comprovada a não inferioridade da OAAE, com eventos embólicos numericamente menores no grupo OAEA. Em uma conferência europeia (conferência EuroPCR) em 2013, Holmes (investigador principal do estudo PROTECT-AF) relatou dados de acompanhamento de 4 anos com uma redução significativa de 40% do composto de acidente vascular cerebral/embolia periférica/morte cardiovascular e 34% redução de todas as causas de mortalidade no grupo LAAO em comparação com a anticoagulação oral. Ao reduzir as complicações hemorrágicas, pode-se prever que a morbidade e a mortalidade continuarão a divergir entre os dois grupos. Resultados comparáveis ​​de um grande registro usando dispositivos Amplatzer (St. Jude Medical, St. Paul, EUA) para LAAO foram relatados: após um acompanhamento médio de 32 meses, morte cardiovascular, acidente vascular cerebral e embolia periférica ocorreram em 7% dos pacientes. Neste último estudo, a anticoagulação oral foi imediatamente interrompida após a LAAO em todos os pacientes.

No estudo aqui proposto "Comparação randomizada de oclusão do apêndice atrial esquerdo versus terapia médica padrão de fibrilação atrial em pacientes submetidos a implante de válvula aórtica transfemoral transcateter", os investigadores testam a hipótese de que LAAO é superior à terapia médica padrão no TAVI de alto risco população. Esta hipótese não foi investigada por estudos anteriores até agora. O projeto é um estudo randomizado, multicêntrico, não-cego, multicêntrico, iniciado pelo investigador. Entende-se que este é um ensaio piloto com a intenção de provar a segurança, mas que é insuficiente para mostrar superioridade sobre a terapia médica.